电子病历对整合病人全程医疗信息的作用

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

1 背景
广义上讲，医院信息化建设的主要目标是针对医疗业务数据和医院管理类数据进行操作和处理。业务数据涵盖HlS、
LIS、PACS／RIS、CIS、手术麻醉及监护室信息等方面，且处理的广度、深度还会不断发展；管理类数据主要由办公信息系统、物资管理系统、人事管理系统、科教管理系统、财务管理系统(成本核算和绩效管理)等组成，其内涵和深度也会不断增加。此外，医院信息化的处理功能还将面临进一步向社会、政府主管部门延伸的需求。针对已建成的各医疗数据处理系统，如何通过实施电子病历系统来完善和整合病人全程医疗数据，是需要进一步探讨的课题。
    近年来，医院信息化建设正在向临床医疗信息化深入。传统的手工书写纸张病历的状况正在改变，信息的收集、分析和传递也在变化。

     电子病历作为医院信息管理现代化的重要标志，是医院全面进入信息化管理的桥梁。病人在医院就诊、住院治疗等完整信息，在原有HIS、LlS、PACS的基础上，还应包括门急诊电子病历(门急诊电子处方、门急诊医嘱、门急诊检验、检查的电子申请及报告回复、影像调阅等)、手术麻醉信息和监护室信息等。通过对大量临床信息
加以整合， 以电子病历为主要载体，实现一个窗口即可浏览、分析病人全部就诊信息的功能，并能在病历质量监控、医疗权限控制、临床路径和科研统计等方面发挥积极作用。电子病历作为医院临床医疗信息化的基础与核心，既是医护工作的平台，也是医院管理及临床信息的集成平台。全程电子病历必将推动医院医疗质量控制、临床路径、循证医学、疾病监测等方面的发展，也是实现区域卫生信息化的关键。
2 全程电子病历实现过程
       电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导的数字化工作记录，是患者个人在医疗机构历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源。

    全程电子病历以病人为中心，以电子病历为主线，集成HlS、LlS、PACS系统数据，整合患者就医的所有电子信息，使之成为相对独立、完整的医疗信息。

     电子病历作为临床医疗信息的数据集成平台，非常适合进行临床数据模型的建立，以及临床数据的汇总、交换和共享，并作为数据中心所有临床医疗信息的存储体， 为数据的延伸、扩展以及数据格式的向后兼容提供可能。实现全程电子病历就是要#BH IS、LlS、PACS等系统中的数据集中，通过患者主索引机制，使每个患者的信息既能被完整地检索、调阅，又相对独立，成为完整的医疗信息。系统集成流程见图1。

2．1集成HlS HIS系统主要包括病人基本信息、医疗业务数据、物品使用信息、药品信息及其他辅助管理信息等。在开放性的数据连接方面，电子病历可在现有HIS系统不做任何修改的情况下，获取如门诊挂号、药库房药品信息、药品字典、医嘱字典、住院处病人登记等信息。
2．2集成LIS在实现全程电子病历过程中，针对临床检验信息系统的内部数据，进行读取方式的集成，然后将数据集成到电子病历系统中加以保存。
2．3集成PACS在实现全程电子病历过程中，电子病历系统将完成一些作为PACS客户端的数据查询功能，并通过
严格的DlCOM3．O协议与PACS~IE务器进行信息交换，从而使医学影像汇集到电子病历系统中。
      全程电子病历集成HlS、LlS、RlS、PACS系统数据后，可从中直接获取患者基本信息，避免重复劳动：医生、护士书写病历时也可方便地从中调阅患者的医嘱、检验报告、影像检查等信息。这些数据将共同保存在数据库，成为完整的医疗档案信息。
3 全程电子病历的意义
3．1数据集中存储。实现病历的计算机化质控临床病历质量控制，在传统手工时代是通过病历质量控制小组进行病历的抽样检查来实现，在全面性、完整性、时效性和准确性等方面都有很大局限。实现全程电子病历后，患者的个人信息、电子病历、医嘱、检验检查报告等集中保存在一个数据库中，可进行批量质量控制， 充分发挥计算机软件分析的优势，突破人工分析局限，提高医护人员病历书写质量及医院医疗质量管理能力。
3．2实时疾病监控实时疾病监控是指在临床事件发生的当时进行疾病监控，并能在第一时间将疾病发生的信息汇集到电子病历中进行提醒和统计分析。实时疾病监控的基础是电子病历能接受疾病监控逻辑定义的信息，并按照逻辑定义信息对临床医生保存的病历数据进行逻辑分析，从而确定是否需要发送消息，通知疾病监控中心或医疗信息数据中心进行进一步确认。
     对于未能及时定义的疾病监控项目，或需要对历史医疗信息进行疾病分析时，采用事后疾病分析模式，能够精确地进行症状、体征、病情的时间变化过程、治疗变化过程、临床检验值变化过程、医学影像特征变化过程等分析。
3．3精确的分析和统计电子病历数据的应用，关键在于精确的分析和统计。
3．3．1医疗业务信息对各门急诊临床科室、住院临床科室等的工作量数据进行收集、统计分析，绘制各种日报表、月报表、季度报表、年度报表等，统计分析的逻辑可由医院自定义设计，需要绘制的图形也可自行设计
(见图2)。必要时， 可通过对电子病历的分析获取更加详细的医疗业务信息。
3．3．2疾病分析信息由于医院现有系统中关于医疗信息的数据零散且不完；：整，疾病信息分析的数据来源主要是
电子病历的病案首页和门急诊电子病历中的信息。在电子病历中， 关于疾病的编码和名称都符合标准(1CD9／lCD10)，因此，通过对住院病历病案首页和全病历的系统分析，即可获取关于疾病分布、疾病人数分析， 以及结合HlS系统病人账户和结算信息的疾病费用统计和分析等。
4 总结
       实现全程电子病历可提高医院对病人完整医疗信息的获取和处理能力，达到事前管理和实时监控的目的，也将医疗系统的协同能力提高到一个新的层次， 为医疗卫生创新注入新的活力。同时，也能在规范医疗行为、控制重复检查、乱收费等不良医疗现象方面有所改进，提高医疗工作效率和质量。通过挖掘临床医疗数据的丰富价值，为医学研究、医疗质量控制、疾病监控、医疗保险和其他相关机构提供依据。综合分析医院的日常业务数据，帮助控制医院运营成本，为医院发挥最好的经济和社会效益提供优化方案。
参考文献
【1】李华才．电子病历研发与应用的热点及难点．中国数字医学，2009，4(2)：1

[2]邓意恒，杨崇选，潘遂壮，等．电子病历第三方软件数据集成接口．中国数字医学，2009，4(2)：28—29．
【3】杨婕，邵晨．电子病历系统建设现状分析．科技情报开发与经济，2008，18(17)．
[4]余元龙，杨勇，周小萍，等．eaq-病历在医院中的应用与探讨．中国现代实用医学杂志，2008(6)：16—19．
[5]张思兵，赵淑芳，薛万国．电子病历的特点分析及对策建议．人民军医，2008，51(6)．
                                                                                                                         【收稿日期：2010—06～21】
                                                                                                                                     (责任编辑：赵士洁)