电子病历概述

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1 电子病历的概念与产生
        自1960年美国麻省总医院投入使用第一个实际意义上的门诊病历系统至今¨，病历的计算机化的脚步就从未停止，随着IT技术的发展，电子病历(Electronic Medical Record，EMR)的相关研究不断深入，其涵盖的范围逐渐扩展。目前人们对电子病历存在多种称谓，这是人们在不同阶段对电子病历不同角度的描述j。大多数文章引用的电子病历的定义为美国病历协会(MRI)在1991年对EMR或者是计算机化病历协会(CPRI)在1997年对CPR的定义j。此处引入Dave Garets和Mike Davis对EMR的定义： 由临床数据储存、临床决定证据、受控制的医学单词、进入指令、计算机提供者进入指令、药物和临床文件应用构成的应用环境，支持EMR在保健提供机构(Care Delivery Organization，CDO)内通过病房和门诊由卫生保健实施者进行引证、监测和医疗管理。EMR中的数据属于法律记录，并由保健提供机构拥有。虽然存在种种不同角度的理解，但总结起来有两个必要的属性：第一要能够完整地记录病人的健康信息和就诊过程中的医疗活动记录；第二要能够提供基于病历资料，充分发挥计算机和网络优势的相关服务。
        电子病历是应对医院信息系统(HIS)发展到一定阶段的需求而产生的J。由于认识程度和时代的原因，过去开发的医院信息系统多是从各个子系统的角度来管理病人信息的不同部分，随着系统整体规模的扩大，就要求从整个系统角度上把握病人的信息。同时医院信息系统也由管理行政经济信息为主向管理病人信息为主进行转变，更迫切地要求管理系统为临床医疗活动服务(例如辅助病历的书写、检索，各种检查检验的申请与结果的传递) 。在远程医疗、远程教学和社区医疗中，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此发展电子病历系统是医院信息化之大势所趋¨}_ j。
2 电子病历的功能与构成
        从数据流的角度来看，电子病历中的数据是电子病历系统与其他子系统进行交换的数据的集合¨ 。例如，电子病历中影像学检查的数据就直接来源于PACS系统，实验室检查的数据则来自LIS系统¨ ；同时电子病历又将病人基本信息、检查编号、诊断结果等信息传递给相应的子系统。电子病历是以单个患者为单位组织数据的，将关于病人的零散的、局部的信息整合到一起，同时消除其中的冗余、遗漏¨。
        从功能的角度讲，首先，LIS、PACS等系统提供了电子病历的部分数据，而电子病历的质量控制功能可以保证其提供的数据的可信度，因此可避免重复检查。其次，电子病历高级阶段的智能专家系统可以向临床提供内容丰富的辅助服务，例如专业医学知识库、用药禁忌、病历检索和多种形式回顾资料、医疗评价和辅助临床决策等等。而且架构设计良好的系统可以在投入使用后适时对功能进行扩
展，以适应复杂的临床环境。最初由于内容单一，电子病历可以以普通文件的形式存储。随着内容的丰富和关系型数库的发展，电子病历转为由大型的关系型数据库存储。虽然关系型数据库可以满足结构化数据存储的需要而且在数据检索和处理上也有优势，但不能灵活地对不同系统进行数据交换。XML、HL7、DICOM等技术和标准因满足数据交换的要求而得到了广泛应用。病历的XML描述和数据库记录有各自的适用范围，数据库系统主要用于支持13常的业务处理和患者信息的采集；而像病历的浏览等只对病历的信息进行提取，数据不再更改且要保证数据长期联机的情况需要采用XML方式。
3 电子病历与传统病历相比的优势
3．1 存储海量数据
        借助于计算机存储技术的发展，大容量的硬盘在容量、读取速度和价格上已经满足了应用需求。此外大容量光盘还可以满足长期存储病历的要求。
3．2 包含丰富内容
        电子病历不仅可以包含传统纸质病历的全部内容，还有医护人员在医疗过程中产生的各种记录、检查检验报告等内容，而且借助其灵活的数据结构可存储影像学检查结果、动态影像等资料。
3．3 提高工作效率
        病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，系统要能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索、阅读病历，通过高效的信息录入手段让医生集中精力于病人的治疗。职能部门能够适时了解全院住院、门诊的病人动态信息，经济运行情况，便于决策，提高了医院的科学化管理水平。
3．4 高速处理数据
        借助计算机强大的计算功能，可以快速检索数据，同时接受多个终端访问。在相关医学信息处理软件的帮助下，可以轻松地实现病历资料的分类、整理、统计等工作，为临床、循证医学等研究提供原始材料。
3．5 共享病历资源
        借助于电子病历未来的统一标注，可以将各个医疗机构的病历资料汇总到一起，或者通过一定的格式转换兼容现有的电子病历。电子病历的共享可以轻松地实现远程会诊、远程家庭保健、心理医学咨询和社区医疗等等。同时公共卫生部门亦可以借助于监控实现对突发公共卫生事件的监测、预警和救治引。
3．6 方便教学和研究
       借助于电子病历实习医生可以学习年长医生的诊断经验，也让实习医生能对知识的掌握更全面，更有针对性。具统计，80％的临床科研基础数据来自住院病历，可以为临床教学和科研提供更便捷的信息获取方式。
3．7 提供医用书库
        提供各种数据库，包括文献库(书目、全文)、事实库(法规、手册、指南)、多媒体库(解剖图谱、医学影像学切片图像)及公用软件数据库，供医生在查询时方便使用。
3．8 保证病历质量
        电子病历的质量控制功能可以保证整个病历的生成过程一直处于其监控之下，一旦出现问题即以警报声提醒操作者。
3．9 提供智能专家系统
         就是运用专家系统的设计原理与方法，模拟医学专家诊断、治疗疾病的思维过程编制的计算机程序，它可以帮助医生解决复杂的医学问题，作为医生诊断、治疗的辅助工具。
4 存在的问题
4．1 驱动力不足
        制约现阶段我国电子病历推广的一个重要原因是驱动力不足，医院对于电子病历没有很强的需求，而这又是由医院现有的理念导致的。在投人了大量资金和人力后，医院期望于短期内收回其成本，而除了部分功能(如专家系统、知识库、质量控制等)能够于短期内见效外，电子病历自身的特点决定了它产生的效益多是长期的。
4．2 标准化问题
        由于电子病历尚处于发展的初级阶段，存在种种不同角度的理解和实现形式， 目前国内还没有相关卫生行业的标准。而且电子病历的共享还涉及到了医学语言的标准化问题，毕竟只有统一了电子病历描述的语言才可以让来源于不同医疗机构的电子病历互通有无。
        2007年2月21日致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局(ANSI)正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。该标准的施行不仅对于美国电子病历开发和应用具有里程碑意义，对于还处在卫生信息交换标准和机制的制定与建立过程中的我国同样具有很重要的参考价值引。
4．3 法律效力问题
        在我国《电子签名法》颁布前，电子病历一直被排斥于证据体系之外。卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》中对病历作了极为严谨的要求，但对电子病历却只字未提。最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中关于医疗纠纷部分凸显了病历的证据地位，却未对电子病历的证据地位加以明确，其结果是对电子病历的真实性和合法性仍存在着质疑。

4．4 安全性问题
        安全性的问题包括两个方面，一个是数据访问和更改的安全问题，主要是防范非法访问和非法破坏，注意病人隐私的保护；另一个是数据的存储安全问题，不仅要能存储海量信息而且要求在发生故障后能够将数据恢复到断点状态。而且为了保证病历的真实性必须对数据库内数据的更改记录进行详细日志记录。
        同时安全问题中也应包含个人信息保护的问题。病历属于需保密的资料，对个人信息应采取合理的安全保护措施，以防止资料的丢失、非法访问、毁损、利用、修改和揭露等危险的发生。一旦出现泄密的问题将会给个人造成种种麻烦。
4．5 数据录入问题
        由于病历包括的内容庞杂，如何更便捷输人数据就成为亟待解决的问题。根据各个科室的特点而制作的标准模板可以提高录入速度，但模板的标准化又成了新问题引。
4．6 质量控制问题
        因使用不方便和输入速度慢等问题，导致了部分医院工作人员的抵制情绪，造成了滥用“复制”功能、输入超时、记录有遗漏、常识性错误等问题，病历质量偏低。
4．7 实施成本问题
        硬件设备的投入和信息系统软件项目投资，变革成本和风险成本等等直接影响着医院需投入的资金和人力，且因涉及金额庞大，不可盲目立项，需紧密结合自身实际。
5 电子病历的发展方向
        电子病历已经成为医学信息学的研究热点。以往的电子病历通常直接将传统病历的内容移植到计算机平台上，采用模板的方式进行输人。这种主要以病历编辑为功能的电子病历称之为病历编辑器似乎更恰当。这种做法先天性地限制了病历数据应用的广度和深度。应该对应不同的科室的特点，以有利于后期的统计和处理为标准，建立相应的数据模型。
        而且医院一般采用在患者出院时统一打印病历并由医生签字的做法。这样存在种种弊端，但因现阶段电子病历缺乏证据价值，实为无奈之举。应当推广病历Ic卡的使用，将病历按统一的信息交换标准进行转换。存储在IC卡中的病历不仅便于患者于不同的医院就诊，而且在突发应急事件中，医疗工作者也可借助便携式的读卡设备快速获得患者信息。
       医院现有的系统已使用多年，累积的数据量已经很可观了，而电子病历投入使用后，因其包含的内容丰富，数据量肯定会以更快的速度增长。面对如此日益庞大的数据，传统的数据库已经不能满足要求了，因此数据获取前的预处理、数据仓库和数据挖掘技术将在电子病历系统中得到更广泛的应用。
        电子病历是医院信息系统发展到高级阶段的产物，是世界各国医学信息学研究的热门课题，随着研究的深入，其功能也将越来越完善。
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