浅谈电子病历及其实施的相关技术问题

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     电子病历是医院信息系统的发展趋势。随着医疗卫生信息化建设的大力推进，电子病历己经在医疗系统开始推
行。电子病历是相对于传统纸质病历而言的，是利用信息技术所形成的病历。电子病历是使用电子设备(计算机、网
络、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录，它反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部的医
疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。电子病历的推广规范了医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。它对于减轻医生的作业强度、降低医院管理成本有明显的作用。
电子病历的推广，也使得医疗系统的信息共享成为现实。只有经过标准化处理后的信息才能被交流和利用。因此，在
制作电子病历文本格式和数据格式的过程中，应注意采纳国际标准，如国际疾病分类(ICD)等。暂时没有国际标准
的，国内应统一标准，推广应用，为今后国际化统一奠定良好的基础。
电子病历的结构
    病历是一个人的健康历史。它的内容种类有很多、各种检查检验结果： 首页、医嘱、病程记录信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组成一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。
电子病历的安全性、隐私性及保密性
    电子病历对病人来说，是诊疗过程的全部记录和总结；对医生是进行正确诊断、选择治疗的科学依据；对医院和
社会是教学、科研、保险和法律的重要资料。病人信息也是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。包括制作、使用时间和权限的安全、存储技术和系统故障时的安全、防范技术措施等。目前多采用的加
密技术主要还是明文密码的加密和验证，这就应该进行分级保密管理，设立查阅输入、修改的分级授权机制，最大
限度地保证电子病历的安全性。此外，还需要制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和病人
隐私权。同时对一些重要的操作要进行追踪记录，这就能有效地保证电子病历的真实性和合法化。
电子病历的存储体系及备份
      毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息都长期联机保存。作为电子病
历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。
以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一。对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工
具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。可以通过在网络中心配备多个数据备份服务器，以便于解决病人大量
的信息存储和备份。

建立医生工作站 

    系统病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息及功能集成的框架， 通过该框架， 对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行， 又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，减轻临床医生书写病历的负担，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术己趋向于实用，在医学专门领域有望达到实用化。
电子病历数据交换标准化
     必须具备符合Internet标准的远程病历阅读。电子病历一开始就和网络密切相关，只有通过网络才能充分发挥
电子病历的资源共享，同时满足远程医学的全面需求。为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，
可以使用Internet的www 技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换
为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅。或利用国际统一健康医疗电子数据交换标准，使各类信息交换转换为
统一格式上网交换。例如医学影像系统(PACS)统一使用国际通用的DICOM影像数据传输标准等。病历数据交换标准与方法电子病历的优势之一是便于国际、国内间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订国际、国内病历信息交换
格式，提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工
作相关的是需要制订一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工
作者、医院管理工作者合作完成。最后需要说明的是，关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能目前还缺乏统一的定义，电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术己经具备，尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间。
参考文献
1 张国荣，钟初雷，黎海源．电子病历系统的建立及临床信息整合卟中华医院管理杂志，2005，12(21)：835—837
2 吕旭东．一种电子病历系统体系结构及其关键技术卟中国生物医学工程学报，2008，2(27)：199—205
3 李韶斌，黄谷子．数字化医院电子病历系统的设计【『1l中国卫生信息管理杂志，2009，1(6)：62—68