中山市人民医院电子病历无纸化存储可行性研究

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        中山市人民医院在完成实施LIS、PACS、医嘱、手术麻醉等临床信息系统的基础上，通过数据接口，实现电子病历与临床信息系统数据集成，由于软件数据结构、架构及法规的因素影响，一份完整的病历由以下三部分：① 电子化病历信息(包括病案首页、病程记录、护理记录等)；② 辅助信息(包括检验检查报告、手术麻醉记录、医嘱单、监护记录等)；③各类纸质知情同意书。本文将讨论把这三部分病历信息整合成一个电子文件，实行电子病历无纸化存储的可行性。

1国家政策与法律

1．1国家政策引导。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中特别提到“以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设” 1，表明建立以电子病历为重要组成部分的居民健康档案，是深化医药卫生体制改革的重要组成部分，是医院信息化努力的方向。2009年5月19 13，卫生部网站刊登了《卫生部关于印发《健康档案基木架构与数据标准(试行)>的通知》，这是我国首次发布居民健康档案的基木架构与数据标准，对于当前我国各地推进的基于健康档案的区域卫生信息化平台建设，具有非常现实而深远的意义。
1．2电子签名法实施2005年4月1日国家实施《中国人民共和国电子签名法》和《电子认证服务管理办法》，《中华人民共和国电子签名法》第14条规定，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力[2]，因此电子签名形成的电子病历作为证据具有相应的法律效力和合法性，这些法律法规的出台实施，为医疗文书电子化运作的实施和推广创造了良好的法律环境和条件。

2技术分析
2．1电子病历与临床信息系统高度集成。2003年，医院建成”大规模集成化医院信息系统”，实现了各系统间功能集成和数据交换共享，2005年实施电子病历系统，系统除提供住院医护人员书写和查阅病人的住院病历及住院期间所有的医疗相关文书的功能外，还实现与HIS、LIS、PACS、医嘱系统数据交换，能够实时地接收查阅到病人基本信息、医嘱数据、检验检查报告、手术信息、重症监护信息等。

2-2电子签名应用。2007年医院为全院1300余名医护人员申请注册电子签名数字证书，通过数字证书及相关的PKI安全技术，为电子病历的用户提供PKI安全登录、数据签名和加密等支撑服务，通过数字签名、加解密以及对操作过程签名等工作，在保证用户身份确认、数据保密性、完整性、操作的不可抵赖性等方面提供全方位的安全保护，有效解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性，使电子病历与传统手写病历具有同等法律效力。
2-3电子病历无纸化存储的处理流程与数据流程。首先，通过虚拟打印机分别将LIS、PACS、医嘱、手术麻醉、重症监护管理系统中的患者住院信息虚拟打印成A类电子图片，并按照事先约定好的保存途径到公共服务器上，通过扫描仪将纸质病历扫描成B类电子图片，并保存到公共服务器上，在电子病历系统中虚拟打印电子病历数据C类电子图片；下一步，电子病历系统按照住院号及住院次数抽取同一份病历的A、B、C类电子图片加密，整合成一份完整电子病历数据密文，并开发专用电子病历阅读器解密、阅读数据密文；最后将电子病历阅读器和电子病历数据密文一起保存到硬盘或光盘上，处理流程
如图示一。

2．1虚拟打印技术。虚拟打印是指通过虚拟打印机将计算机打印输出直接转换为易于存储和传输的文件格式(如PDF文件、JPG文件等)。在电子病历系统中，采用虚拟打印技术将各临床信息系统打印输出的病历文档直接转化为JPG图片，然后JPG图片再加密生成电子病历数据密文，将电子病历数据密文和阅读一起保存在硬盘或光盘中，虚拟打印保证了病历文档的真实性、原始性。
2．5与现有系统流程比较优越性。① 电子病历将更加完整，病历包括病案首页、出院记录(或死亡记录)、住院病历、病程记录(含抢救记录)、死亡病例讨论记录、医嘱单、手术资料、放射报告、检验报告、产科记录、新生儿记录、麻醉访视、会诊信息、一般护理单、重症监护单、特护护单、微量血糖单、体温单等；②提高病历安全性。电子病历系统建立在各临床信息系统之上，数据采集于各个l临床信息系统之中，伴随着时间的推移和业务的增长，数据库中数据据量也呈几何级增大，这必将增加了数据库的压力和安全风险，降低了临床信息系统的工作效率。因此，通过虚拟打印技术将电子病历导出成独立数据文件，实现了电子病历数据离线管理，电子病历及其它临床信息系统数据也没有必要长期在线存储，很好地解决了电子病历及其他临床信息系统数据存储问题，同时，还有效地防止了病历数据被非法
篡改。
3效益分析
3．1经济效益医院电子病历目前的保管处理流程是：医护人员在临床科室书写病历，待病人出院后，由病案室工作人员通过电子病历系统集中套打功能，集中打印出院病历，这种模式需要付出一笔打印成本费；本文中探讨的电子病历无纸化归档存储模式，一般情况下将病历保存在硬盘或光盘中，两种模式费用对比表如下：

由上表可知，与病历集中打印模式相比，采用电子病历无纸化存储模式，一家年出院病人5万人的医院一年至少减少打印成本约40．6万元，打印成本下降80．25％。
3-2管理效益①提高工作效率，节省人力成本。按照现行电子病历集中套中打印模式，一台普通的激光黑白打印机打印速度为l2页／分钟，打印一份45页的病历理论上约需5分钟，而虚拟打印一份病历则需要1．5分钟，效率提高3倍以上。②病历更加完整、安全。由于电子病历虚拟打印后保存在硬盘或光盘中，病历缺失(如丢失检验、检查报告)的几率大幅度下降，病历更加完整；实现了病历数据离线管理，防止数据被非法篡改，病历更加安全。③节省病案库房。由于把病案的载体由纸质改为硬盘或光盘，为医院节省了病案库房。
3．3社会效益创新性：电子病历无纸化存储，既是管理创新又是技术创新，是医疗数据管理模式的创新，为病案载体模式的发展起到里程碑的作用，为实现数字化病案室创造了基础条件。提高患者满意度：病历是患者了解自身疾病状况、医保赔付的主要途径和凭证，医院在确保病历资料安全、保密的前提下，理应与患者共享信息，病历的无纸化存储实施无疑为这种共享提供了可能。

结论：笔者综合分析认为，电子病历的合法性得到了国家相关法律法规进一步认可，并且在国家政策引导它的发展趋势，随着中山市人民医院信息化建设的不断深人发展，医院已具备开展这个项目的软硬件资源，并且通过实施电子病历无纸化存储，将节省办公成本，提高工作效率，具有良好的经济效益、管理效益、社会效益。
参考文献：
1.中荚中央，国务院，关于深化医药卫生体制改革的意见．

2.中华人民共和国电子签名法[s】．2004-08—28．
3.国家中医药管理局卫医发[20021190号，病历书写基本规范(试行)【s】．卫生部．2002—8—16．
4.王景明．电子病历无纸化存储模式的研究与实践．中国数字医学田,2009-5(4)：39-41．
                                                                                                                                                      编辑，雅兰