探讨电子病历的质量与持续改进的对策

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       电子病历是现代医院病历管理的发展趋势，在医院信息化建设中起到了重要的作用。对电子病历发展过程中具有的优点和存在的问题进行分析和探讨，借此推动医院电子病历的应用，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。使电子病历信息系统做到合理化、人性化，方便医护人员的操作使用随着电子病历系统在各个医院广泛应用，它虽然能够辅助医生进行病历书写既方便又快捷的编辑工具。但是电子病历在应用中还存在着各种质量问题，不能不引起高度的重视。

 1应用电子病历中存在的质量 问题

1．1缺乏严谨的工作作风编写病理时不认真检查、修改，这是电子病历应用中存在质量缺陷的主要原因。表现为套用电子病历模板编写病历时不能根据患者的体征、病情，认真地重新修改编写原有病历模板，甚至是显而易见的问题都没有引起足够的重视和注意，造成对病灶部位的描述张冠李戴、钱厚不分、左右上分，上下不分；在性别上男女不分；在年龄上老幼不分等现象。

1．2缺乏良好的专业素质有的病历从整体来看，及看不出经治医生对患者疾病的独立的分析和见解。对整个诊断治疗过程缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性，语言文字表达能力和逻辑分析能力差，医疗文书前后描述不一致；诊断、鉴别诊断模糊，修正诊断的一句不充分、不具体、不完整；疾病描述东扯西拉、层次不清、”眉毛胡子”一把抓；疾病诊断抓不住重点、分不清重点、找不准疑点；诊断名臣不规范，依据不充分，体格检查不仔细、不全面、不完整。

1 . 3缺乏职业道德表现在重大手术没有术前陶坤记录和小结或病人本来还未作手术，但已提前写好了手术小结；不及时查房，不按规定及时记录病情和和治疗情况，而是在凭空捏造中追加和补写记录；不同病人的体格检查记录中，各个部位体征的描述是如出一辙、千篇一律，没有个性；病程记录十分简单，多为流水账式或应付差事式，有的甚至长十几天不写病程记录；病情变化、治疗效果等不能在病历中加实反映；不积极组织死亡病例讨论，分析死亡原因。独自杜撰”死亡病例讨论记录”等等。

1．4缺乏法律意识随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，病案作为法律依据文件被社会广泛应用，无论对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等，还是在健康保险、司法取证等涉法时间的发生，将会使自己处于十分被动和尴尬的境地，甚至因触犯刑法而受到珐琅彩的制裁。

 2提高病历的质量的对策

2．1首先医院领导要重视领导要充分认识到病历档案质量在医院管理中的重要作用，宣传教育增强医务工作人员对病历档案质量的意识，把病案质量工作作为提高医院整体管理水平的重要途径来抓。在高科技的年代里，为电子病历书写便利、各种检查结果的查询、规范书写格式和电子表格的填写创造良好的条件。要给医务人员创造业务学习和培训的机会，提高他们的质量意识和水业务水平。

2．2建立健全质量监督控制机制建立健全质量监督控制机制，是保证电子病历质量的有效途径。要建立电子病历质量四级控制网络，即由医护人员、科室领导或资深专家、专职质控人员和职能部门人员组成，把设计电子病历应用中的各个科室、各类人员、各个环节严格地采取适时自控、互控的多层质量控制检查机制：经治医生按病历质量要求，及时自查自纠病历质量；科主任或上级医生及时审查把关。使整个病历录入编写流程中实施适时监控防范，及时发现问题及时修改纠正，将不合格的病历控制在病历的形成过程之中；专管质量控制的人员，重点检查经常出现质量问题的人和容易出现问题的部位；只能部门的人员在进行日常工作的同时，如发现问题，可将病历及时退回；形成一个目标明确、责权一致、协调有效的质量监控系统；形成一个紧紧围绕电子病历质量、各部门密切协调、职能分工明确的管理监控体系，以确保各项记录编写录入的准确性、真实性、系统和完整性。

2 . 3提高自身的职业道德修养医务工作者应该清楚地认识到，随着社会的进步和科学技术的发展，医院与社会、经济、法律和道德等方面的关系更加密切，患者对医务人员的职业道德要求比任何时候都高。医务人员要处处把病人的利益放在第一位，放在各项工作的出发点和归宿。在病案质量方面，做到强化质量意识，树立科学、严谨、实事求是的工作作风，不断提高医德修养水平和对病人医疗券、生命健康权的认识，自觉地克服和纠正道德缺陷、违章违规的行为，忠实履行自己的职责和义务，以德行医，为患者提供满意的服务。

2．4加大对医务人员的培训力度在全体人员掌握计算机基础知识、系统应用知识的同时，应对他们进行责任心的教育，使其树立起强烈的信息意识和质量意识。要将与电子病历相关的医疗质量管理知识、国际疾病分类{ICD10}编码知识、法律知识的培训作为一项系统工程来抓，有计划有步骤地进行。只有通过严格、系统的岗前培训，使相关的人员熟练掌握电子病历书写质量要求，掌握相关各系统之间的作用和关系，熟悉与之相关的操作规程、制度，才能提高电子病历质量，并做到的所有人员未经培训、考试不合格不得上岗。

 总之，电子病历在实施过程中，对有关规定的执行情况要由医院各个相关办公室负责进行检查和监督，加强医师的职业道德教育，提高业务水平及电脑应用水平，以实际行动大力推动电子并按的全面发展及应用，使其更好地为临床服务，更好地为患者服务，充分体现以人为本、提高医疗质量、提高工作效率，进一步推动数字化医院又好又快发展。

参考文献：

[1]李华才，时玉风，等．电子病历应用质量缺陷剖析．医学信息，2002，15(2)．

[2] 赵燕燕，周华，葛茂军．电子病历利与弊的探讨．上海中医药大学学报， 2008．22(3)．

 [3]李国虎．电子病历应用中的认识．科技信息，2008．05．

[4]陈巧玲，李少玲，罗秀梅．对电子病历档案实行全面质量管理的探讨．中外医疗，2008．14．           

                                                                                                                                    收稿日期：2010-03—25