护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

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        医院电子病历，也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历。它是医院信息系统的重要组成部分，是医院信息系统发展到一定阶段的产物，是医院临床信息系统发展日益完善的结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务? 。2008年5月，我院对住院患者电子病历应用计算机进行输入、存储并实行网络化管理。我科作为本院护理电子病历的示范点，有序展开了电子护理病历的应用。我们随机查阅了出院病历中的350份，对其存在的重要缺陷进行了调查分析，现总结报告如下：

1 资料与方法
1．1 病历资料：随机查阅从2008年5月至2008年10月出院病人的护理病历350份。
1．2 方法：对随机抽取的350份出院病历进行逐项检查，针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性等多个方面的记录要求，从汉字的输入、护理记录的重点、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。
1．3 统计学处理：数据输入采用Excel，采用描述性统计分析。

2 结果
350份护理电子病历单中，其缺陷构成及排位情况见表1。

3 讨论
3．1 缺陷分析：
3．1．1 准确性缺陷：此缺陷排位第一。主要包括：①护理病历中错别字和同音字较多，由于工作繁忙或其他原因，在输入记录内容时对同音字或易混淆的字未能及时发现并给予改正，如“观”字输成“管”字，“床栏”输成“床拦”等。有些格式不正确，如首行未空格，记录中出现空白内容等。②护士在记录单中描述不够准确，重点不够突出，未能正确使用医学术语等。已向患者提供的各种护理措施，如翻身拍背、预防褥疮的发生，但记录时常会出现“嘱家属协助患者给予翻身拍背、按时给予按摩尾骶部、防止褥疮的发生”等。③对护理实施的对象表述不准确。如患者为2岁患儿，护理记录书写时出现“医院各项规章制度及贵重物品的保管已向患者宣教”。④ 医护记录不一致。如体温单显示“患者已数日未解大便”，医生记录为“二便正常”。
3．1．2 连贯性缺陷：此缺陷排位第二。① 护理记录反映患者的实际问题，但缺乏连贯性。如患者睡眠差，护士进行了对症处理，包括给予安眠药口服或音乐疗法等，但处理后效果如何，睡眠有否改善，护理记录上没有进一步说明或衔接内容。②患者出现了护理问题，在健康评价表上填写已进行宣教，而护理记录单上没有相关内容的体现。如患者有体温升高，医嘱上记录有消炎痛栓纳肛，健康评价表上填写了已向患者进行了治疗的意义选项，但护理病历上却缺少相应的护理记录。
3．1．3 客观性缺陷：此缺陷排位第三。① 护理记录中判断无客观资料记录。如某病人诊断为肺部感染、遵医嘱给予报病危，但未记录患者的生命体征及x线表现等客观资料。② 治疗效果未用客观资料反映。对治疗的效果评价要用客观数据或临床症状表示。对于如“患者胸闷气急，主诉不适，给予加大氧流通量后效果仍较差”等主观判定存在个人主观臆断，缺少评价的标尺，无衡量出共同标准，对护理观察的延续性和连贯性产生较大的影响。③病情描述未用临床所见客观、真实的资料作记录。如有记录为“精神软，纳差”这是护士的主观判定，“精神软，纳差”应该记录当时实际临床所见客观真实原始资料的。如进稀饭I两等。
3．1．4 真实性缺陷：此缺陷排位第四。①不能真实反应患者的心理状态及心里需求记录，对患者的重点护理问题、实施的措施，没有真实记录。② 复制粘贴现象较多见，常采用复制粘贴的方法，因为粗心、不认真或时间紧急，有时复制后出现张冠李戴的现象。还出现与患者实际病情不等的记录。白班出现“夜间睡眠好”的记录等，使护理记录的内容的真实性和可靠性受到影响。③护理电子病历的形成环节质量失控，常出现“带病”的病历提交归档，使之缺乏严谨性。如记录单上的签名，打印出来后仍需护士本人手工签名，目前病历的续打功能尚未实现，只能等出院时再全部打印出来；而夜班护士，因白天不在班上，无法及时签字，代签现象不能避免，从而导致同一签名为几个笔迹名同一笔迹。
3．2 对策：
3．2．I 提高思想认识，重视护理病历的书写。对护士进行护理病历重要性的教育，提高思想文化教育认识，从而规范护理病历书写。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内容监督管理的需要，关键是病历质量将面对的来自广大患者、社会的挑剔及法律的约束。因此，必须加强护理人员的法制教育，加强自我保护意识，进行病历规范书写的培训，严格实行《病历书写基本规范(试行)》的要求，客观真实、连贯准确的书写各项记录，“记你所做的，做你所写的”_4 J。同时，结合典型案例，使护士体会到自我保护的重要性、必要性，从而主动的去学法用法。
3．2．2 完善制度及体制，增强专业与技术的体现。制定相应的电子病历管理办法和实施细则，如杜绝不同班次复制粘贴现象，护士长应对此重点监管，并制定惩罚措施。同时，提供有效精简的疾病模板，使同类疾病病历突出疾病共性并加强个案特色的记录，体现以人为本的观念。做到护理病历能真实地反映出患者的健康善及其变化。同时，网上病历质量监控系统将病历质量终末监近代变为网上实时监控j，从信息科给予监督与完善。。
3．2．3 加强技能培训，奠定扎实基础，使护理人员掌握必要的微机知识。通过各种途径，不断拓展护士的知识面，更新知识结构，不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力，以适应护理发慌的要求。对护士分批进行计算机操作，汉字输入系统强化学习。
3．2．4 健全管理体质，做好实时监控。根据电子病历系统的特点，修订相应的质检标准，对电子病历实行全程监控，护理病历全程监控是一种管理手段的监控机制]，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质检管理的重点关口移到病历归档前，不断地提高护理电子病历质量，减少病历中不完善因素。
参考文献
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(收稿日期；2008—11—15)
(本文编辑：傅利霞)