浅谈电子病历质量管理存在的问题及对策

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        随着医院信息系统的应用，电子病历质量管理已成为医院管理的重要内容。电子病历是医院信息系统中的重要组成部分，其质量管理的状况标志着医院管理的水平。但目前在管理上仍遇到不少棘手问题，笔者针对临床工作的主要问题进行深入探讨，旨在为医院管理提供参考。

一、复制问题的控制

        相比传统手写病历，电子病历具有字迹清晰工整、简便快捷、易于存贮、复制和修改等优势，极大提高医务人员的工作效率，使医务人员能够从繁重的事务性工作中摆脱出来。但是电子病历的这些优势，为医务人员提供了复制病历的手段，造成病历诸多质量问题。如医师将同病种病历拷贝到刚人院病人病历档案里未加认真修改，导致病历资料出现年龄不符、男女不分、左右混淆，病历内容前后矛盾等与病人实际不符等；各级医师查房记录和前后不同时间的病程记录经常采用同一模板，未加以修改，造成上级医师查房内容类同，不能突出重点，患者病情无演变，具体治疗与记录不符等现象。根据国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》的明确规定，对病情稳定的患者至少3～5天记录1次病情。但个别医师，把未来的病程记录预先复制好，并填好每隔3～5天后的日期，甚至把十几天后的出院小结都进行复制。

        解决电子病历复制的方法可采用L1]：一是在系统中建立复制与粘贴用户权限表，对医生工作站中WORD的复制与粘贴功能进行编程控制。二是病案质管人员实时或定期地对电子病历进行检查，对由于复制造成病历质量下降者取消复制功能。结合在院电子病历检查软件，对由于复制使分值低于80分者自动取消复制功能，下次检查质量符合要求或分值大于8O分者恢复复制与粘贴功能。复制与粘贴的授权既可对单个用户，也可以对某台终端或某一科室。三是对病历模板进行规范。一般来说，模板应是一种格式，而不是采用某个病人的部分或全部病历，无论是公用模板、科室模板、个人模板，还是通用模板、专用模板都不例外。对于诸如姓名、性别、年龄、住址、血压、脉搏等固定格式的项目，其内容可用“× × ×”或空格表示；而对主诉、现病史、过去史等有个性差异的项目，其后不应出现具体内容。对模板的制作用户在系统中建表授权，不仅要对建立公用、科室模板的用户授权，也要对个人用户授权。制作好的模板报业务主管部门批准后方可使用，而后收回用户的制作权限；如要对模板进行修改，可报请同意后再次授权。

二、上级查房督导
        电子病历资料的形成和存储，主要是由经治医师在终端电脑医生工作站完成。在病人住院期间，为了防止病历丢失和泄露病人隐私，电子病历通常只存储在微机里，待病人出院时再将病历资料打印出来整理归档。因此，在上级医师查房时，受终端微机固定难以搬动和网络线路布设的限制，电子病历资料无法在病人床边实时呈现，导致上级医师和经治医师“空手查房”(即未带病历资料)现象突出，为上级医师及时准确掌握病情并检查指导病历质量带来不便，长期以往必将出现上级查房不查病历质量的陋习，严重影响电子病历质量的控制。解决上级督导下级医师电子病历质量的不便，进一步提高网络监控和网上管理功能的开发势在必行。首先应加强医院网上管理功能的支撑，开发网上监控软件技术，把经治医生的终端电脑纳入上级医生和质量控制部门的监控范围，具备网上实时监控能力，对每个医生的每份在院电子病历资料均能根据上级医师和质控部门的需要进行网上随时调阅，并对电子病历存在的质量问题给予网上反馈，做到即时提醒即时终端微机呈现，经治医师立即整改。其次，应增加病房查阅电子病历资料设备的投入，如购置随身携带的掌上电脑无线上网(PDA)设备，对从根本上解决上级医师查房时调阅电子病历质量整改起到关键作用。其三，在未普及PDA设备的医院，也可暂时采用电子病历每满一页后即打印内容，存放在病历夹，供上级医师查阅、修改和签字。
三、患者隐私保护
        保护患者的隐私是临床医师的义务，也是医疗机构必须面对的法律问题。电子病历管理的数字化和网络化容易造成电子病历资料外泄，从而侵害病人的隐私权，导致医疗纠纷[2]。主要泄露途径有：网络黑客采取非法手段侵入终端电脑进行查阅电子病历资料；经治医师离开或使用电脑完毕后不及时退出或关闭系统，被他人窥视电子病历资料；经治医师上机用户名和密码不慎被窃取而调阅电子病历资料；通过上级监控人员进入终端电脑窥视电子病历资料；离岗医师未及时收回使用权，仍能使用以往专用户名和密码进入系统，从而调阅电子病历资料。
防止电子病历资料外泄、保护患者隐私权利，一是要加强法律知识和职业道德教育，不断提高医护人员法律意识和自我保护意识，使每个医护人员都能自觉做到离开或使用电脑完毕后，立即退出或关闭系统，严防专用户名和密码被盗。二是要严格执行电脑管理规定，对离岗医师，上级医师和机关人员应及时督办电脑使用权的回收手续，对涉及电子病历内容的上级监控人员或部门进行严格限制，不得调阅任何电子病历资料给无关人员查看。三是要加强保密软件开发，逐级限定医护人员操作权限，设定屏幕保护，在进入电子病历通道设置识别和记忆存储功能，以便需要时能够查询原始痕迹，发现泄密源头。

四、电子病历的法律效力问题
        原件问题始终是证据法的一个非常重要的问题，电子文件(含电子病历)未能成为法定证据的主要原因是其“原始性”问题没有解决。认定其原始性的难点主要有：增加、删除、改动不留任何痕迹，无法从字迹上分辨其原始性；由于其数字化和虚拟化，难以界定原件；不具有固定的存储载体；签名技术不普及不成熟，借助印章或签名难以判断是否为原件。因此，目前使用电子病历的医院，一般都是要把最后提交的电子病历的定稿打印出来，由主管医生认定签字后再存档，以防医疗纠纷发生后举证不力而处于被动地位。
        提高电子病历法律效力的建议：一是提高认识，增强法律意识。要使每名医务人员都认识到，主管医生认定签字后的电子病历与纸质病历一样，都是具有同等效力的法律文件，决不能因为病历信息录入、存储、传输方式的变化而降低电子病历的法律作用。二是严格手工签名制度，提高法律效力。除病历首页外，病历中所有涉及医生签名的地方，必须全部实行手工签名。凡需患者、患者亲属签名的各种协议书、告知事项必须手工书写。三是尽快立法，确保法律效力。部分发达国家有限度地承认了电子病历的法律效力[3]。在我国目前的情况下，将电子病历纳入证据体系已无实质性障碍，其立法实践也正在探索之中，相信随着与国际规则接轨和信息技术的发展，电子病历的法定性一定能够尽快解决。

四、电子病历的法律效力问题
       原件问题始终是证据法的一个非常重要的问题，电子文件(含电子病历)未能成为法定证据的主要原因是其“原始性”问题没有解决。认定其原始性的难点主要有：增加、删除、改动不留任何痕迹，无法从字迹上分辨其原始性；由于其数字化和虚拟化，难以界定原件；不具有固定的存储载体；签名技术不普及不成熟，借助印章或签名难以判断是否为原件。因此，目前使用电子病历的医院，一般都是要把最后提交的电子病历的定稿打印出来，由主管医生认定签字后再存档，以防医疗纠纷发生后举证不力而处于被动地位。
        提高电子病历法律效力的建议：一是提高认识，增强法律意识。要使每名医务人员都认识到，主管医生认定签字后的电子病历与纸质病历一样，都是具有同等效力的法律文件，决不能因为病历信息录入、存储、传输方式的变化而降低电子病历的法律作用。二是严格手工签名制度，提高法律效力。除病历首页外，病历中所有涉及医生签名的地方，必须全部实行手工签名。凡需患者、患者亲属签名的各种协议书、告知事项必须手工书写。三是尽快立法，确保法律效力。部分发达国家有限度地承认了电子病历的法律效力[3]。在我国目前的情况下，将电子病历纳入证据体系已无实质性障碍，其立法实践也正在探索之中，相信随着与国际规则接轨和信息技术的发展，电子病历的法定性一定能够尽快解决。予惩罚，对性质特别恶劣者，必要时应采取行政手段或以组织形式谈话，限期整改，并列入末位淘汰
人员名单，与晋级、晋职、转业(或取消合同)挂钩，同时把病历质量管理绩效纳入科主任任期考评的内容，与德、能、勤、绩挂钩。第三，应加强职能部门在网络上的实时监控和反馈作用，并将实时监控和反馈信息存贮。最后，利用系统软件对每位医师一年来病历质量情况进行汇总和统计分析，做为奖惩和综合绩效考评依据。
        总之，电子病历质量管理十分棘手，但只要全体医务人员认识到位，充分调动和发挥好科室一级管理水平，严格执行好行之有效的奖惩机制，电子病历质量管理难点有望从根本上得到解决
参考文献：
[1]熊友生．授权方式控制电子病历复制提高病案质量．
[2]医学信息。2003，16(12)：701 70i．
[2]王凯戎．电子病历的法律地位及应用的可行性．[J]．中华医院管理杂志。2005，21(8)：554—557．
[3]赵育新，王琳，杜进兵．议电子病历的法律效力．[J]．实用医学杂志，2005，21(2)：217—218．