电子病历对护士工作影响的研究进展

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       电子病历(Electronic Medical Record，EMR)又称计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(Computer—Based Patient Record，CPR)，包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将其定义为基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供完整准确的数据，具有警示、提示和临床决策支持的能力。随着信息科学和计算机技术在医学领域的不断应用，不仅我国，许多欧美发达国家医院都相继引用电子病历系统。而目前应用的医院信息系统并不是为有效的护理工作而专门设计。电子病历能否提高护士工作效率的问题已成为临床研究的重点和热点，本文现将近年来电子病历对护士工作影响的进展综述如下。
1 电子病历对护士工作的影响
1．1 提高了护理文书书写效率护理病历的处理和直接护理时间是评价电子病历对护士工作影响的两个主要方面。提高病历书写效率是电子病历的最大优点。近年大量的研究表明，电子病历极大地提高了护理病历书写效率J，而且提高的幅度高于医生J。Poissant等通过系统综述发现，电子病历可以平均减少24％的护理文书处理时间，相当于ICU护士每人每12 h可以节约42 min，其他护理单元则可节省54 rain；章雅杰等研究发现，使用电子病历后护士的书写效率提高了61．02％ 。Wong等报道，电子病历使直接护理时间增加；Choi等调查了一家1 500个床位的大型医院后显示，间接护理和相关护理的时间减少，特别是增加了护士对病人的健康教育及与其家属的沟通时间。除此以外，电子病历还可以自动记录心电监护仪、呼吸机等的数据，自动计算病人的出入液量、体重指数。由此，提高了护士的工作效率。
1．2 提高了医嘱的正确执行率护士处理医嘱是临床护理工作的一个重要组成部分，医生下达的医嘱最终均由护士来执行。医生对医嘱的下达并不是一次性的，但使用电子病历后，只要医生下达了医嘱，护士从护士工作站就可直接提取医嘱，缩短了医嘱的处理等待时间，确保医嘱的正确执行J。同时也避免了因医生手写医嘱字迹潦草造成护士转抄错误或护士转抄时字迹潦草造成执行错误等差错。护士和医生的工作同步进行，尽早完成对病人的治疗，快速便捷；同时，提高了医疗护理文书质量。
1．3 提高了护理质量促进病人安全在国际上被公认为优先考虑的护理问题。许多护士也认为电子病历的价值主要在于能够提高病人安全。电子病历促进病人安全的内容包括：药品配送的信息自动化系统、病人临床资料收集系统和提供临床决策支持系统。护士可以快捷获取病人资料；当护士查看生命体征等记录单时，可以很方便地看到病人以前的记录，并对病情的改变做出灵敏的反应；护士在电子病历系统上可以提前了解入院计划，在病人到来之前就可了解病人的需要并做好充足的准备；此外，电子病历还可提供过敏反应、药物反应、药物剂量的自动报警，提供警报在执行医嘱之前，减少了疏忽大意，这些都有效提高了病人安全。此外，护士可将使用电子病历节省下来的时间用在直接为病人服务中，进行直接的病人护理、护理计划、观察、对病人开展健康教育和制订出入院计划等。而这些都明显
提高护理质量以及病人对护理服务的满意度? 。
2 电子病历存在的不足
2．1 降低了护士工作效率
    护理文书是保障护理质量、有效沟通、团队合作的前提条件。Susan和Sandra 13 J认为电子病历只是重新分配了任务，Laing 发现电子病历并没有改变甚至增加了护理病历的书写时间。护士对其满意度从70．7％下降到61．4％[t3]。使用电子病历后，ICU护士护理文书书写时间增加了3．6％ ，相当于每个护士每8 h增加15 min 14J。尤其当出现计算机死机、系统速度慢、系统功能不全时，护士的工作效率更难得以保障。有研究表明，系统每失效1 min，医务人员至少多用4．5 min去完成他们本该已经完成的工作；在印度尼西亚，500张床位的医院，每年因停机造成的损失就高达10 000 000美元。应用电子病历后，护理效率没有得到提高。

2．2 影响了病人安全
    电子病历上预定义的数据选项限制了医护人员对病人的心理、社会、情感信息的了解，极大地改变了传统的沟通模式。73％的护士认为应用电子病历后至少一半的工作时间在面对计算机，有的甚至高达90％ ，而更多的时间被用来检索和记录信息，减少了与病人面对面沟通的时间；减少了护理计划和护理问题的团队讨论，降低了护理质量；增加了沟通不良引起差错事故的可能性，当电子病历提示系统没有自动更新病人的接种情况时，增加了8％的肺炎疫苗接种医嘱¨ 。这些都不利于保障病人安全，没有提高病人保健及治疗效果，甚至增加了病人的死亡率。
2．3 法律问题
      电子病历和医疗过程记录是临床数据的核心，是举证倒置中医院所需要完整保存的数据，是医疗事故中导致医患关系冲突的焦点。最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中关于医疗纠纷，虽然部分凸显了病历的证据地位，却未对电子病历的证据地位加以明确，其结果是对电子病历的真实性和合法性仍存在着质疑。所以电子病历的法律地位问题已经成为我国医疗系统信息化发展不容忽视的问题之一。其他诸如电子病历驱动力不足、标准化、安全性及病人隐私等问题都亟待解决。
3 小结
        提高护理效率、病人安全和护理质量是医院使用电子病历的主要原因。Kaplan 认为电子病历系统在医院应用的成败取决于其是否适应医院文化、工作方式、医务人员对信息的需求等因素。电子病历在不同的医院应用会有不同的结果J。因此，医院管理者应认识到目前理想化的电子病历产品还未问世，还有许多技术的问题有待解决，应结合本院实际情况，在现有的条件下最大限度地发挥电子病历对护士的作用。
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                                                                                         (收稿日期：2010—04—20；修回日期：2010—06—10)
                                                                                                                  (本文编辑：张岚，张丽)