电子病历在档案管理中存在的问题与制度建设研究

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       电子病历(Electronic medical records，EMR)是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式[1]。随着医院管理信息化的发展，电子病历不仅是简单的纸质病历的电子化，而是一种依托于计算机系统的患者治疗信息数据的传递和管理体系[2]。根据Medical Records Institute的分类方法，电子病历的发展可分为五个阶段(见表1)。就目前电子病历的发展和应用而言，电子病历尚不能完全取代纸质病历的存在，一般采用纸质病历和电子化病历并存的办法实现病案管理。因此，电子病历档案管理的制度建设要针对当前问题和特点，也需要顺应电子病历的长远发展趋势。

 1当前电子病历档案管理中存在的问题

1．1纸质病历与电子病历的同步归档问题

从目前医院信息系统的发展水平来看，电子病历在

存档和利用上无法取代纸质病历的作用，尤其是专门机构向医院申请作为证据使用时，如作为保险合同的理赔证据，公安机关案件办理采集证据等。但是， 由于目前纸质病历和电子病历在管理上的“双轨制” ，电子病历通过医院内部信息管理平台上运转，纸质病历使用传统的人工回收方式。在档案管理中，尚不能实现两者的同步归档。

1．2电子病历的终末质量管理问题

       电子病历为医生在书写病历上提供了便利条件，但由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风，同病人或同病种的病历书写中大量复制，从而造成种种错误：同病种病史千篇一律，缺乏病例个体特征；同一病人在不同时间及不同级别医师的病情记录里出现相同的字段，缺乏个人的主观意见[3]。

1．3信息安全与数据备份问题

       归档后的电子病历采用电子数据方式保存，这就对医院的计算机系统安全和信息安全提出了新的要求。医疗机构在确保计算机系统安全的同时，必须建立数据备份机制和电子病历系统的升级机制。

1．4文字、图像等非文字资料和纸质文书数据化的问题

       在当前电子病历和纸质病历同时使用的情况下，两者的一致性和完整性是医院在档案管理中易被忽视的部分。对诊疗过程中产生的非文字资料，如影像信息、录像和手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家属签署意见的纸质文书的数据化和同步保存是管理中的薄弱环节。

2 电子病历档案规范化管理与相关制度建设

2．1病历同步归档制度

        规范医院的纸质病历回收，完善病案管理制度和回收制度，保证纸质病历与电子病历按时归档。一般情况下，凡出院病案，应于病人出院后三日内全部回收病案室。为落实出院病案三日回收制度，病案室应派管理人员每周定期到病区收集纸质出院病历，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对交接病历的电子版是否均通过医院信息平台提交。管理人员每月末统计科室病案回收率，并与病区工作考核和绩效工资挂钩，督促病区与病案管理人员完成纸质病历和电子病历的同步归档工作。

2．2电子病历的终末质量控制制度

        为了提高终末病历质量，杜绝电子病历实施过程中容易出现的质量问题，质控部门应建立病历书写评分制度。终末病历必须由质控医师和质控护士按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，根据病历评分制度对病历书写者进行评分，并将扣分情况与绩效工资挂钩。对电子病历书写中出现不良复制情况，除按标准扣分以外，还要及时与科室和书写医生反馈，责令医生学习《病历书写规范》，检查并端正电子病历书写态度。

2.3信息安全制度

       为有效管理归档后的电子病历，解决归档电子病历的安全问题，医院病案管理部门必须建立完备的数据备份机制和安全机制。我国正积极建设和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成、保管和利用过程进行保护，通过运用先进的软件技术和完善管理制度确保电子病历档案的真实、可靠、完整。建立电子病历系统的升级机制，定期对医院电子病历系统进行检测和升级，保证系统长期稳定的运转。除此之外，还应建立灾难恢复系统，以备在计算机系统受到严重的损害后，能够做完整的数据恢复。

2.4非文字资料和纸质文书数据化制度

       电子病历正在经历纸质病历与电子病历并存的发展过程，保证电子病历和纸质病历的一致性，有利于保持电子病历数据的完整性和未来电子病历的档案管理工作。患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应纳入电子病历保存，确保随时调阅、内容完整[4]。对目前还不能电子化或必须留存纸质文书的医疗信息资料(如植入材料条形码，手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家属签署意见的医疗资料等)应当采取措施(如扫描、照像)使之信息数据化后纳入电子病历保存[1]。建立非文字资料和纸质文书的数据化制度，安排档案管理专门人员及时、完整收录非文字资料和纸质文书数据化资料。

                                                【参考文献】

 【1】卫生部医政司关于征求《电子病历基本规范(征求意见稿)》意见的函[s]．卫医政疗便函[2009]230号，2009—9—27．

 【2】John S Luo．Electronic Medical Records[J]．Primary Psychiatry， 2006；(13)：20—23．

【3】邓群娣，何秋苑，计算机书写和打印病历存在问题的管理对策[J]．国际医药卫生导报，2005，9：12—13． 【4】潘丽君，赵洁．浅谈电子病历档案管理[J]．档案与建设，2009,6:54,62，

                                                                                                                                       收稿日期：2010—3—26