护理电子病历常见问题及对策

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     护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载Ⅲ，护理病历质量的优劣，是护理质量高低的重要体现，一直作为医院护理质控检查的重要组成部分。我院为精神科专科医院，从2008年7月开始实行电子病历。电子病历在临床护理工作中充分体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点。但是，由于实行时间不长及工作责任心问题，护士在书写电子病历时尚存在不少缺点。为了确保护理记录的客观、真实、准确及完整，笔者共检查了2009年上半年的出院电子病历669份，对护理记录中存在的缺陷进行了分析。
资料来源与方法
     检查2009年1月～ 6月在我院精神科出院病历669份，其中男299份，女370份，平均住院天数71．61天。根据《浙江省病历书写规范及我院在此基础上制定的护理文件书写质量标准，进行护理记录书写质量评价。
常见问题
    书写基本要求的常见错误格式不正确，有些护理记录首行未空两字或字体间有空格。病历用词不规范或不够严
谨。标点符号使用不规范或输入时未将半角转换为全角，如将“。”写成“．”。因输入错误导致错字少字或多字，拼音输入时由于不同词组存在相同拼音，导致输入错误，例如输入“jiechu”，结果将“接触”写成“解除"；五笔输入则常见偏旁错误，如将“端” 写成“揣”，少字如将“个人卫生自理”写成“个人自理”。另外在护理记录过程中未使用规范的医学术语或使用不规范的缩略语。
系统引起的问题  记录时间错误，上夜班护士有时在零点以后才有空完成护理记录，而系统又自动生成记录时间，护士不注意修改记录时间，或只修改时间而忘记修改日期，导致护理记录时间出错。由于系统不完善导致的格式错误，虽然正确输入但保存后有错误，护士在保存时未及时校对与修改。复制粘贴电子模板及以往记录造成的问题由于计算机具有强大的复制、修改、粘贴功能，护士过分依赖电子病历的书写模板，使护理记录千篇一律，流于形式，常常相同诊断的病人，其记录相似，不能真实反映每个患者的个体特点。反复复制粘贴以往的记录，导致记录不能反映病情动态变化。有时因粘贴以往的记录，又不认真修改，导致病历内容出现明显的错误，如多次记录出现相同的错漏字，修改时对原来的内容多删除或少删除，导致错漏字及语句不通。记录不及时，缺乏连贯性有的护士工作责任心不强，护理记录未按频次要求进行。每周一次记录超时未完成，或病人人院三天内未班班记录。低年资护士临床工作经验不足，书写护理记录用词不当、记录缺乏连贯性。如“血压80／50mmHg”，却未再测量并记录；“胸闷、气急”，却无相应的呼吸次数。记录缺少内涵且空洞护士未充分与患者沟通，未认真细致观察病情，在护理记录中不能充分反映患者病情及心理动态，体现出无内容，多为重复机械语言， 内容空洞，缺少内涵。
对策
   加强教育对护士进行护理病历重要性的教育，提高思想认识。加强护理记录书写的规范化培训，护理部定期组织全院性护理记录规范书写培训，对每年新上岗的护士进行岗前培训，包括书写格式、记录时间要求、内容的要求，强调客观性、准确性、及时性、完整性。进行技能培训，使护理人员掌握必要的计算机操作知识，提高电脑录入技巧。明确护理文书书写与其他护理措施的执行落实同样重要，是护理科研的重要依据。增强法律意识，从法律角度理解护理记录的重要性，充分认识护理记录在解决纠纷中的作用。

      加强护士的基础知识和专科知识，提高护士自身素质基础护理及专科护理知识缺乏是影响护理记录质量的关键因素，定期组织不同层次的护理人员有针对性地进行培训，利用护理查房、业务讲座、晨会提问、外出进修等形式，巩固和提高专科知识学习。不断拓展护士的知识面，更新知识结构，提高护理人员的综合能力和水平。
     建立三级质量管理体系一级为护士自查。护士根据《标准》检查自己书写质量情况，记录后再检查一遍自己所输入的文字、数据、内容是否准确无误，确认后保存。并对自己所负责床位的电子护理记录经常检查，发现缺陷及时修改。二级为科室质控检查。病区的责任总护士负责，每日对病历进行检查， 发现问题进行缺陷登记，责任到人。护士长对所有的住院病历每周进行抽查，重点关注新入院患者及危重症患者护理记录。在展会上将发现的问题提出来，必要时进行持续质量改进。出院病历由质控护士或护士长进行最后把关。三级为院质控检查。医院护理部质控小组每月对上个月出院的所有病例进行全面质控检查，评分后将结果反馈给病区，要求病区护士限时整改，同时与奖金挂钩。通过层层把关，确保了护理记录质量。

      加强医护、护患沟通护士长合理排班，使护士有充足的时间与患者进行很好的交流与沟通，要求各班书写前必下病房与患者沟通，观察病情后再书写，避免了主观臆断性，发现与病情不符的责令重写，在一定的程度增加了护士与患者交流的机会，加强了责任心。当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时。应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。
    建立日常检查记录制度护士长或质控组长在24小时内审阅新入院患者、危重病人的护理记录，其他病历一周内完成，将发现的缺陷记录于护理病历缺陷记录本，更详细地记录了缺陷及责任人，把缺陷返回给责任人，作出具体指导，督促其及时作出整改。从环节质量把关，缩短了出院病历全面质控时间。
    加强工作责任心要求各级护士依据分级护理质量标准，按频次记录。不能为了方便、快速，对护理记录进行大量的复制与粘贴，应体现个体化。书写时，认真审阅病历，加强医护沟通，以便掌握动态，及时评估，达到护理记录的准确、完整。输入完毕后再检查一遍，以保证正确无误。

      不断完善电子病历系统电子病历系统在精神科临床使用时间不长，需要不断收集护士意见，将记录过程中发现的系统错误及时反馈至医院信息科，逐步形成适合于精神科特点的电子病历系统。
      总之，护理文书书写是一项严肃而重要的工作。它不仅是证明护理经过的原始文字记载，也是法律依据。每一位
护理人员都应从态度上、思想上加以重视。随着医疗信息化建设的发展，护理电子病历必将得到进一步完善和发展。?
参考文献
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3 申晓红日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义中国实用医药，2008，3(26)：203-204