综合性医院电子病历建设问题讨论

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        随着计算机技术在医院的普及和运用，信息化13益成为创新医院管理工作的重要工具和手段。经过20余年的建设，国内各级医院普遍完成了以医疗收费为主线的医院信息化建设，目前正向以注重完善和挖掘利用临床医疗数据信息，辅助医院决策科学管理方向转移。其中，电子病历建设成为这一阶段的标志，备受广大医院管理者的关注。尤其是国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把“医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”作为推动医院信息化建设的重要举措之后，医院电子病历建设得到快速的推动和发展。但是，在项目具体规划和实施过程中有一些问题时常困扰着我们，在一定程度上制约了电子病历建设的推进步伐。因此，我们有必要将这些问题加以明晰梳理并给予解决，以利于电子病历建设的健康发展。
1 在电子病历规划工作中仍沿用传统的以医疗业务需求为主的建设发展思路
      在当前的医院电子病历建设中，政府主管部门下发文件，要求各医院做好这项工作。但在“为什么做”和“如何做”等方面往往没有明确的要求。在这种情况下，医院管理者往往沿用传统的以医疗业务需求为主的建设发展思路进行电子病历建设，各个医院选择的产品各不相同，效果也千差万别。
      针对这个问题，我们首先要搞清楚电子病历建设的目标是什么，其次是在建设中卫生主管部门和医院各自应该承担什么样的责任。
     从国内外电子病历的发展历程看，大体可以分为四个阶段：第一阶段是对纸质文件和数据进行图像扫描成为电子文件的阶段；第二阶段是结构化电子病历阶段；第三阶段是带有临床决策支持系统功能的电子化、结构化、智能化、知识化电子病历阶段；第四阶段是电子病历高度共享阶段? 。从这个发展历程我们可以看到，实现区域医疗信息资源的共享是医院电子病历建设的最终目标。要实现这一目标，仅仅靠医院自发的从医疗业务需求角度出发推进电子病历建设是不行的。我们应该清醒地认识到，电子病历建设不单单是医院信息化建设的一个重要组成部分，而更应该是政府的民生工程。因此，政府卫生主管部门应责无旁贷成为医院电子病历建设的主导者，统筹考虑广大人民群众的利益，通过规范电子病历的标准和宏观技术构架，为医院电子病历发展提供政策指导和技术支持，并在项目实施过程中履行监管者的职责，以确保各医院的项目实施质量。而医院作为电子病历建设的具体实施者，需要根据上级卫生主管部门确定的电子病历建设指导性意见，认真分析自身信息化建设程度，对项目的选型和具体实施做出科学决策，通过细化和落实各个环节标准，确保电子病历系统在医院业务工作中发挥积极的促进作用。
2 在电子病历产品选型过程中忽视自身信息化建设基础
    “电子病历”是指将传统的纸质病历完全电子化并超越纸质病历管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容 J。因此，电子病历在内容上应该囊括原来纸质病历的全部内容，而不是简单地特指由医生书写的部分临床病历资料。而其他病历内容的电子化，如检验检查类数据、医学影像资料等，往往需要相应的专业软件系统予以实现，电子病历系统仅提供数据交换接口。这些异构软件之间是否存在技术壁垒，能否进行顺畅的数据交换成为实施过程中的技术瓶颈。如果医院没有上述这些相应的软件产品，那么建成的“电子病历”所能发挥的作用就会大打折扣。而我们有些医院管理者在进行电子病历选型时，脱离医院信息化建设实际情况盲目购置，从而导致要么受制于医院当前信息化建设基础薄弱，不得不削减部分功能模块，达不到预期目的；要么不得不追加投资进行大规模的信息化基础改造。
3 在电子病历建设中存在重建设、轻管理的问题
     在电子病历的建设中，不仅仅是购置一套软件，买一些硬件设备的问题，而是医院对自身医疗业务工作管理进行流程再造和提高的过程，它不是一个阶段性工作，而是一项需要不断改进的持久性管理工作。因此，在确立建设项目之初，就应该从管理工作人手，梳理和解决那些现实且棘手的管理问题。

     首先是因为电子病历合法性问题以及诸如“知情同意书类、会诊记录类、特殊操作诊查报告类”等部分纸质病历资料无法电子储存问题 ，致使无法真正做到病历无纸化。由此引发的病历打印时间点设定问题、打印病历是否需要手工签字以及如何进行手工签字的问题、手写病历与机打病历并存情况下的病历质控管理问题等，都需要医院主管部门乃至通过立法程序予以规范和解决；

    其次是因医务人员计算机操作水平参差不齐，以及因手写病历工作习惯的改变等原因造成一线医务人员积极性不高、服务效率降低等问题，除需要医院投入大量的人力和时间组织进行操作技能培训外，更需要医院管理决策层面的大力支持；

    第三是电子病历为方便医务人员进行病历书写，系统提供或个人制作的许多病历模板和知识库，而部分医务人员因工作责任心不强，对拷贝粘贴的内容不进行认真审核，造成病历内容失真、病历质量下降的问题，因此，需要医院加大病案质控监管力度 ；

    第四是电子病历还提供了强大的数据统计和决策支持功能，医院管理者往往利用这些数据进行日常管理，应该说这些数据绝大多数是客观真实的。但也存在部分数据因人为原因造成误差，误导管理决策的问题，因而，需要管理者对数据进行甄别利用；

      第五是电子病历的数据安全问题，既要有完善的硬件技术支持，又要加强电子病历分级保密管理，增强使用者的权限保管意识，增强电子病历的使用价值 。
      应该说，电子病历建设自开始实施之日起，就对医院管理工作提出许多新的要求，同时也促进了医院规范化管理行为的深化和发展。这就需要我们医院管理者不断赋予电子病历新的内涵，使之真正成为我们的管理助手。
参考文献
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