电子打印病历对病案质量的影响

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　　我院自２００８ 年开始全院推行电子打印病历。在病案质量审查中，发现电子打印病历的共性问题包括：（１）住院病案内容雷同［１ ～ ３］ ，主要是拷贝主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，严重的连体检、病程记录也一并整段复制；（２）签名问题［１ ，３ ，４］ ，原来手写病历中主要是上级医生签名遗漏，电子打印病历增加了书写病历医生的漏签名；（３ ）打印问题［５ ］ ：打印机不能续打印，或者医生希望满页打印，造成运行病历打印的内容不完整，包括医嘱单、体温单、病程记录，上级医生查房不方便。（４）衍生出的问题［２ ，３ ，６ ］ ：在年轻医生培养中，依赖电脑，忽视了基本功的训练，不能达到记录病理生理、反映科学思辨过程，使年轻医生满足于在医疗纠纷中病历不留漏洞就好。严格讲来，前面两个问题是责任心问题，第三个问题是设备不完善，第四个是能力和学风的问题。为此，我们回顾性调查了院病案委员会抽查的有问题的病历，与手写病历比较，观察电子病历对病案质量的影响。报告如下：
    1　资料和方法
    1.1 病案室每月从当月出院病案中随机抽取３００ 份左右，由病案委员会的专家组分内、外科组分别审查。病案室记录审查意见后交医务处，由医务处酌情处理责任人，再由病案室通知责任医生返修病历。由医务处责令处理的病案进入本项比较研究中。
    1.2 回顾２００５ 年至２００７ 年的完全手写病历，对照２００８ 年至２００９ 年的电子打印病历，观察两组在病案质量上的区别。问题病案共计５１４ 份，其中完全手写病历２４４ 份，电子打印病历２７０ 份。综合审查意见，把电子打印病历的差错原因分为纯粹电子技术引起的、责任心不足引起的和业务能力不足引起的三部分，把完全手写病历分为责任心不足和能力不足二部分，分别加以比较。责任心不足问题指按照要求必须完成而未达标的。所致差错包括缺项、上级医生不签名、逻辑错误、首次病程记录与现病史雷同、书写难以辨认与笔误、书写格式不正确、遗漏记录、沟通记录不够等。能力不足问题指按照资历应该具备的记录、判断、分析能力而未表达出来的。所致差错包括病情记录不全、诊断和病情分析能力不足、用药和检查等不及时记录和分析等。纯粹电子技术应用能力不足指复制、因为电脑应用技术不熟练和程序设计不完善产生的直接差错。所引起的差错包括严重拷贝、病历书写医生漏签名、电脑误操作、打印不全等。
    2　结果
    问题病案共计５１４ 份，其中完全手写病历２４４ 例，电子打印病历２７０ 份。手写病历与电子病历差错比较见表１ 。

　　手写病历中，差错发生率平均２ ．７８ 个／份；电子打印病历中，差错发生率平均１ ．９９ 个／份；说明电子病历的差错在减少。手写病历中比较电子打印病历，两组责任心差错卡方检验卡方值１３ ．２２ ，P ＜ ０ ．０１ 。说明电子病历的责任心差错比重在下降。两组能力问题差错卡方检验卡方值２ ．４８ ，P ＞ ０ ．１ 。说明电子病历没有相应地改善医生的病历书写能力。在电子病历中纯电子病历因素差错３２ 个，占５ ．９６％ ，两组比较（精确概率）卡方值４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ 。说明纯电子病历因素的差错确实需要注意。
    3　讨论
    3.1 电子病案改善了病历质量　两组资料显示，电子病历总体上减少了差错发生。原因在于电子病历的模板引导医生的工作程序，一定程度上减少了随意工作引发的错误。表现在因为责任心导致的错误减少，尤其病案首页中差错的减少。
    3.2 医师的病案书写能力不足更显突出
    3.2.1 责任心问题包括缺项、逻辑错误与雷同、书写难以辨认与笔误等。电子病案中减少的差错是：病案首页填写缺项、书写难以辨认与笔误；增加的差错是：低级逻辑错误与雷同。电子病历为医师提供了一个强大的复制与粘贴功能，降低了医生的劳动强度，特别在过去史、个人史、家族史和体格检查中，有效地减少了因医师笔迹潦草造成的难以辨认或是笔误、涂改等。也减少了病案漏项的可能性。因为这些复制与粘贴的功能，造成了相似病例的病历内容也相似，甚至雷同。还有很多逻辑错误与低级错误，如性别和年龄错误、术中所见的非个体化等等。这些都是医生的责任心不足而造成的。
    3.2.2 能力问题包括业务能力不足，信息技术应用能力的不足等［４ ，７］ 。业务能力在于医师专业知识的理解与掌握以及临床经验的积累，信息技术的应用能力在于医师对信息技术的理解与掌握。医师专业知识与技能掌握往往跟不上年资的增加［７］ ；病案质量监控部门人员往往把封堵法律漏洞看得更为重要，忽视或来不及培养年轻医生的病情记录能力及综合分析能力。信息技术的学习可经过短期培训与练习来完善，但临床经验的积累短时间内难以提高。电子病历提供了各种疾病的模板化录入，医师可根据模板的引导将其重要的症状、阳性体征、鉴别诊断甚至是治疗计划一步一步地完成，减少了医师对专业知识和临床经验的依赖性，但不利于年轻医师业务能力的培养。
    3.2.3 纯粹电子病历因素的差错所占的结构比率５ ．９６％ ，卡方检验构成比χ２ ＝ ４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ ，有显著性意义。严格讲也是责任心的问题，主要成分是病历书写医生的手工签名不及时。
    3.2.4 病历复制现象在运行病历中较多，终末病历已经基本看不出。在抽检中，单份病历不进行横向比较难以确定是否复制，只能将现病史与首次病程记录进行比较。现病史经常被完整地复制到首次病程记录中，作为病例特点的一部分，而医生没有进行进一步综合分析、归纳和总结。个别严重的把其他病历中的错误也复制过来，甚至出现男女混淆、左右颠倒等原则性错误。
    3.3 电子病历可以促进病案质量的提高　总体来看，电子病历减少了差错，２７０ 份问题电子病历有５３７ 个差错，而手写病历２４４ 份中有６７９ 个差错。相应减少的是责任心问题；能力问题也在减少，但构成比明显提高。这符合一般的发展规律，工具的改善并不能带来能力的必然提高，但可以减少由工具衍生的问题。当病案书写能力也得到进一步改善时，必然带来进一步质的飞跃。虽然电子病案独有的问题有显著性差异，但总体构成比并不高。如果医生能够把电子病历节约出的部分时间花在提高病历书写能力上，将为整体病案质量的提高提供机会。电子病历是值得进一步应用的。
    总之，电子病历比手写病历带来更多质量提高的可能性，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用；存在的问题，可以在深化提高过程中逐步解决 。
参考文献
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