门诊收费管理系统护理电子病历使用体会

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      电子病历(EMR，Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录(CPR，Computer．Based Patient Record)。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。病历是患者在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及患者信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

        护理病历是将护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得服务对象的有关资料，进行归纳、整理、分析形成的护理记录，护理病历规范化管理与它从一定程度上反映了护理工作质量。但电子病历作为一个新生事物，在使用的近2个月后，笔者有以下一些体会。

1 门诊收费管理软件中电子病历在护理临床应用的几个优点
1．1 提高护士工作质量和效率手写病历是前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为护士的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，电子病历将护士从繁重的病历书写中解脱出来，护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用常用模块和医嘱模块，把更多的时间还给患者，更好的为患者服务。
1．2 存储时间长，数据不易丢失。
1．3 存储、查阅方便。EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
1．4 方便医疗工作及相关行业的管理，服务。
1．5 使病历更加规范花，标准化。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，在临床护理工作中充分体现了它的先进性，传统的手写病历随意性很大，不同的护士所写的病历很不统一规范，通过计算机的统一管理，电子病历更易实现模式化、规范化。如病历的版面格式、字体大小统一。
2 门诊收费管理软件的电子病历的几个缺点
2．1 护士对电子病历的应用程序、汉字输入不熟悉。
2．2 法制观念淡薄；未及时打印，签名。
2．3 雷同化现象较突出护理记录无突出重点有复制粘贴现象；病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。有些护士使用现成的模板，对一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种协同化现象较为明显，存在重大的医疗纠纷隐患。
3 使用护理电子病历的注意事项
3．1 使用护理电子病历，必须保管好自己的工号和密码。
3．2 需经过护理电子病历操作培训后方可使用护理电子病历。
3．3 护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
3．4 电子病历打印后，其电子签名处必须敲相应人员图章以再次确认。
        以上情况可以通过强化电子病历相关知识培训，加强病历安全系统管理及监督，实行病历全程质控，是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。
        护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范，有效提高病历书写效率，减少护士书写病历的工作量，对提高-临床护理质量有积极作用，提高了工作效率和质量，实现了护理文件书写信息化管理。