无纸化电子病历存储模式在门诊收费管理系统化中的研究与实践

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        电子病历的应用是医院信息化发展到一定阶段的产物，也是建设数字化医院的重中之重。就现阶段而言，无论是电子病历表现形式的合法性、临床应用的规范性，还是其技术标准、结构类型或存储模式，均众说纷纭、不尽相同，严重制约了电子病历的快速发展。近年来，随着医院信息化建设的不断深入，我院开展了电子病历无纸化存储管理模式的研究与应用，实践证明：不仅提高了临床医疗工作质量和效率，保证了病案管理的严肃性，维护了患者的合法权益而且最大限度地实现了临床医疗信息的共享，加快了数字化医院建设步伐。

1 电子病历使用、存储管理模式
        电子病历不是传统手工病历的翻版和复制，而是在数字医院条件下，医疗业务工作流程优化重建后形成的一种管理模式。电子病历无纸化存储是医院信息系统互通互联的关键，也是目前实现数字化医院的瓶颈。

1．1 应用综合集成的医生和护士工作

      站在军惠医院信息系统基础上，将广州军区总医院电子病历系统、美康合理用药系统、德国ICD编码系统、PACS、LIS、RIS等系统成功集成，实现了病历内容完整、完成及时及智能化辅助诊疗功能，有利于电子病历标准化、规范化和年轻医生的成长。
1．2 医生直接进行病人ICD编码ICD编码  正确与否不仅直接影响到医疗信息数据的准确性，还影响到病案的检索、分析、研究和利用。我们把疾病编码和病案首页填写任务及责任同时授予医生，医师在综合集成的医生工作站上书写疾病诊断名称时能做到规范、；隹确；特别是系统提供的fCD一9、lCD一1 0自动对应编码的功能，可以减少误码率，提高工作效率：同时也为做好lCD一1O编目工作创造了必要条件，保证病案在信息发生点录入准确，并把信息源点当作重要质控点，提高病案编码质量。

1．3 让病人在医疗过程监控病历质量  通过应用与医院信息系统联网的触摸屏，向病人公开病历及诊疗过程，病人凭lC卡可随时查阅检查检验资料、诊疗措施及医务人员对诊疗的分析，了解诊疗的复杂性和风险性，既方便了医患之间的沟通交流，也对病历文书质量起到监督作用，有利于病历书写及时和规范。
1．4 病历逐级提交后不能更改病案质量  的优劣直接影响着国际疾病分类ICD一1 0的准确性，也影响着病人对医院的信任度及医疗质量。结合医院实际情况，采取向病人公开过程病历，提交后不能修改，病案实行科室、机关、医院三级管理控制网，社保局自动提取和异地存储管理病历等措施，使病历完成及时、内容真实，且不能随意更改。
1．5 通过模拟打印技术将所有病历形成完整PDF文件  由于数据结构及接口方式不同，很多资料不能自动、完全地整合到电子病历(E M R)当中。以病历做主索引，将其他各自独立存在的资料以模拟打印的方式形成PDF文件，实现病历记录的完整性。在对PDF格式EMR管理过程中，引入图书馆检索打印等技术，形成数字化条件下虚拟病案室管理模式。
1．6 电子病历为共享信息的平台  病人信息在不同医院问的无障碍交流，可使病人就诊更加方便快捷，上级机关或业务管理部门也能无障碍提取各医院信息，这就要求病历信息管理系统的一致性或相容性。目前使用的电子病历源自不同公司，结构不尽相同，应以HL-7标准严格规范，实现社区、医院和行业共享。

2 电子病历的实施要求
2．1 病案存储的无纸化  很多医院虽然使用了电子病历，但在病案管理上没有建立电子存储方式，纸张与电子载体并用，浪费了大量资源。随着计算机配置增加及移动医护工作站的使用，在对病人诊疗过程已不再需要打印病历，代之以出院病历的电子存储，使各种诊疗信息集中显现。实现电子病历存储的基本条件包括。
2．1．1 完整性  首先把以各类自身索引信息形成的不同电子记录，并在住院号主索引下，以虚拟打印技术形成PDF文件，实现病历资料完整性。
2．1．2 及时准确性  对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子记录：客观检查检验结果及病情演变分析，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时；隹确。

2．1．3不可抵赖特性 手写签字库技术，以及逐级提交后本级不能修改制度、由社保单位作为实际的第三方病
历托管等，使电子签名不再成为问题。采取对不合法病历打印标记花纹等技术，使非法终端和不具权限的用户无法获得清洁打印医疗文书，加上“加盖医疗文书专用章才可作为法律依据” 的提示要求，保证在出现纠纷时只有一个版本的病历。
2．2 满足病人合理合法的知情权 医院信息系统使病人在医疗过程无障碍获得病历信息成为可能，增加了医患交流机会，同时规范了医务人员的病历书写。
2．3 满足病历查询检索 纸张病历存储对保持病人诊疗的连续性以及对医学科研均有重大意义。病案室的主要功能是提供病历检索查询，其中的重要工作即为疾病编码和病历首页填写。数字化条件下的流程式管理，使医务人员可以直接进行疾病编码、首页填写等工作，成为病案资料的管理者和使用者，数字化病案室建设得以实现。
2．4 方便医患共享  在诊疗过程形成的医疗文书是医学的重要资料，对医生而言，它对临床医疗、科研和教学均具有重要的参考价值：对患者而言，它是了解自身疾病状况的主要途径。因此，医院在确保病历资料安全、保密的前提下，理应与患者共享信息， 在接受监督的同时也避免了很多医疗纠纷的产生，病历的电子化存储实施无疑为这种共享提供了可能。

3 应用体会
          医院通过虚拟打印技术，将各种病历资料整合成完整的PDF文件，有利于存储查询：通过密钥设置权限，规范病历合法打印场所及人员；授予医生病历编码的权利和责任，提高病历编码效率及；隹确度；改革病案室的单纯业务工作为病案管理工作，改纸张存储查询为电子存储查询，实现了物理虚拟及管理提升；虚拟病案室的实现，节省了大量人力、物力，更重要的是消除了医院信息系统的病历孤岛，提升了病案编码、查询检索等水平。
参考文献
【1】王景明，陈恒年，翟树悦，等．电子病历签名及存储方式探讨．医学情报工作，2003，(5)：352-353．
【2】王炳胜，王景明，李永申，等．电子病历存储方法初探．中国医院管理，2007，27(12)：86—89．
【收稿日期：2009—04—10】
(责任编辑：赵士洁)