电子病历的发展及展望

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        电子健康记录经过二十多年的发展，从以图像为基础的病历计算机存储(Computer—based PatientRecord，CPR)发展到以数字化为特征的电子病历(Electronic Medical Record，EMR)。21世纪进入了以共享为核心的电子健康档案(Electronic HealthRecord，EHR)新阶段。
        1980年提出了计算机化病历的概念，1990年电子病历系统开始应用。自1991年美国医学研究所(Institute Of Medicine，IOM)发布了电子病历的有关研究结果后，电子病历的应用得到了广泛的重视。
        国际电子病历学会(the Computer—based Pa—tient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义为“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”。通过比较和分析， 电子病历可以定位为：以数字化形式采集、存储、管理、传输和再现的医学电子信息载体，它记录有关病人健康、医疗和护理状况的全部医疗数据；它能进行多媒体信息综合处理，并具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。

        美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
        初期的计算机化病历(CPR)基本上是将纸张的记录用电子形式替代。实际上，一些医疗机构就是将病历文档通过扫描成为数字图像进行存储。尽管这样的CPR应用受到一定的限制(例如信息的这样的CPR应用受到一定的限制(例如信息的检索和利用比较闲难)，但是CPR实现了病历的电子化并保留了病史记录的原始形式，有着不可磨灭的功绩。
        电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质— — 光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
        随着临床医学信息化的不断发展，信息利用效率不高的CPR不能满足医生和医疗管理部门的需求。以满足临床需求为目的的电子病历(EMR)应运而生。EMR是以数字形式获取病人的各种医疗信息并加以管理和应用。数字化信息便于管理可以以不同的形式表示和显示，并进行各种数据操作、查询和统计等。“以医疗为中心” 的EMR是根据医院(医疗机构)治疗业务流程和需要设计，满足了医院业务和管理的要求。

        电子健康档案(EHR)是以个人健康、保健和治疗为中心的数字记录是以人为本“的数字化健康档案。EHR归属于个人，是真正意义上的个人终身健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。EHR将为提高病人的安全提高医疗质量改善健康护理推进病人康复和降低医疗费用而作出贡献。
        EMR存储了病人在就诊过程中的大量医疗数据，是EHR的重要组成部分和医疗信息来源。目前大部分的医院没有EMR系统即使有也是各不相同难以实现数据共享。为此，开发信息共享型电子病历是实现医疗信息共享、推进电子健康档案的当务之急。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：
        ◆ 医生、患者或其他获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识
        ◆ 电子病历可以根据自身掌握的信息和知识
        主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称作理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。随着我国《城镇职工基本医疗保险办法》的实施，医疗消费行为多形式、多渠道和多方位的特征日趋明显。强制性、被动性和导向性的医疗消费模式发生了较大的变化。病人有择医的自主权，选医生、选医院使医务人员和医院面临竞争，而病人得到优质服务。针对病人的合理需求在社会医疗信息共享需求的驱动下开发出了患者个人的电子病历。以电子病案为核心的医生工作站满足了临床医生在诊疗各个阶段所需信息，各科室的医生皆可通过账号和口令在任何一台授权的工作站访问到所需的信息，其意义在于：

       ◆ 各科医生的诊疗记录通过医生工作站的录入、存贮、信息通过工作站皆能查询到，真正将责任落实到每个医生，减少一些医疗事故的发生，提高医疗水平。另外院方也可以此为依据对医生的技术水平进行测定
        ◆ 临床与临床之间，临床与检验科室之间信息通过网络传输，医生可通过授权的工作站快速获取来自各方面的临床信息，使对病人的诊疗更加及时、快速、从而提高医疗质量
        ◆ 检验科室的仪器设备通过数据接口连接到计算机上，再通过网络与工作站互联，可减轻临床医生的手工填写申请单及检验医师填写报告单的劳动强度，病历模板和医嘱套餐的使用也大大减轻医护人员的工作量
        ◆ 电子处方可防止处方出错，及时了解药品存量，控制药品的使用情况和药品收费情况
        ◆ 医院各职能部门通过网络查询，及时掌握医院人、物流和医疗质量情况，有利于医院管理，院长决策查询系统有助于提高管理水平和决策水平。
        医院信息系统发展较快，但标准化的临床医疗信息开发迟缓。这是因为临床医疗信息缺乏客观判断标准，直读数字化信息量少而判断性非数字化信息量多，临床诊疗文字内容应该用医学术语—— 编码置换，但是临床医师、护士根据所见， 自由记述的临床信息与医学标准术语有很大的差别，这是我们应该努力去改善的问题，如果没有临床术语与编码标准化和普及化，那么，就没有临床信息数字化的基础，就没有信息共享、信息加工和再利用的基础。

       电子病案应逐步智能化电子病案不能仅仅是临床记录的载体， 目前部分医院开发的电子病历只是简单地由手工书写改为用电脑书写病历，采用较为简单的文字编辑系统，当然，这也是一种进步，它有一定的共享性和信息利用，但我们必须认识到，电子病案不单是医疗记录的新工具，而是标准信息的聚合体，是提高医疗质量和效率的新技术，逐步提高电子病案智能化是我们的目的所在。信息录入输出越方便快捷，信息的可用量越高，智能化就越高。在电脑网络中，信息的记录是重要的，但信息的使用更加重要，大型数据库的使用有助于电子病案的智能化。
       电子病案应注意不断改良标准模板、标准病历、模板给病历的编辑，为录入提供了方便，其缺陷是标准信息量少，结构不合理，智能性差。文本式模板、表格式模板、词条板模板、字块组合式模板四种文体结构各有长短。文本式模板文学性好，临床医生护士易于接受，部分医院已经开发使用，问题是医生护士记述自由度大，随意性强，临床标准术语少，计算机难以用数据模型处理，更无法汇集成关系模型再由关系代数进行逻辑运算，一切信息进入计算机世界必须数据化，电子病案模板的设计应着重考虑对数据的应用，数据开采是从数据仓库元数据中利用数据访问工具和数据开采技术，挖掘有用的数据模式，而知识的发现是从数据开采获取的信息模式中发现的。表格式模板制作简便易行，容易标准化。问题是比较刻板，表述欠准确、文学性差，所以我们要对四种文体结构模板不断进行改良编制，达到标准化、信息化、智能化。

        电子病案设计应注意安全性目前国家还没有明确的法规。病案数据必须有足够的安全性、有足够的数据备份和恢复系统、各级人员的授权权限必须明确，要建立附录系统，记录病案系统的访问、存取、锁定、实施电子签名管理，制定有关的规章制度，防止非法访问病案系统，防止病案信息的损伤或改变，保证系统的安全运行。
       21世纪前20年是我国发展的一个重要战略机遇期，我国规划了“全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会” 的宏伟蓝图将实现从总体小康到全面小康的跨越。满足人民大众对医疗服务的需求是医疗卫生行业的责任。

        信息共享型电子病历从我国医院信息化的实际情况出发，以医院现有的数据为基础，充分利用医院现有的信息资源，实现了医疗信息的跨系统、跨平台共享，为电子健康档案系统的实施提供病人的重要医疗数据。同时它也将为提高医疗质量，改善健康护理，推进病人康复和降低医疗费用作出贡献。
        信息共享型电子病历将使病人在医疗过程中减少重复检查，免受不必要的痛苦，降低医疗费用，提高医疗质量。同时，医疗信息共享降低了医疗保险机构的费用支出，使有限的费用更好地为人民服务，具有明显的经济效益和社会效益。

参考文献
1．网晓幸．基于信息共享的电子病历．医学信息杂志， 32006，19 (3)
2．程巧燕．电子病案的建立和管理 中华医院管。理杂志雷鸣．医院管理信息系统的建设与发展．中华医院管理杂志，2001，21(9)：42
www．hina—EHR．con电子病历研究中心