电子病历监控数据失实原因分析及对策

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        电子病历作为医师撰写病历方便快捷的工具，虽有配套监控统计系统，但也会出现监控统计数据与实际不相符合情况，此数据对质量管理人员就失去了掌握病历质量的实际意义。如何合理看待监控统计结果并找到数据失实原因，采取相应对策是质管工作人员的首要任务。

1 原因分析
          我院2007年4月启用2．2．8 PASS版本军卫电子病历(天健军卫医院信息系统，XML编辑器)，同时使用2．0．0版本病案质量监控系统和1．1．4版本电子病历管理子系统，运行中出现监控统计数据失实情况，经与临床医师和信息科工作人员沟通后找到症结如下：
1．1 未按照要求选择模板。如：(1)抢救记录不选择抢救记录模板而写在病程记录中；(2)诊断分析、用药分析、疗效分析记录不在系统相应的模板中书写而写在病程记录中，或在病程记录中写了用药分析、疗效分析，但在病历保存时未在自动弹出的“病程记录副标题”窗口中选择相应的标题。因监控统计系统有严格的标准，不在相应模块中书写，系统会默认未写并扣内容分，导致总分降低。
1．2 病人出院后，医生未将病历写完打印提交，造成后台监控
数据不准确。
1．3 开医嘱时弹出“监控相关医嘱选择”窗口，部分临床医师根根据病情先在窗口中做出选择，系统默认的是上一次选择，这个窗口和时限监控有关，监控的时限和内容是否准确，前提是医生在此窗口中的选择是否正确。如：(1)病人出院时，必须在此窗口中选择“今日出院”，否则时限监控就不能及时停止。(2)病人护理级别更改后不在此窗口中正确选择，系统默认上一次选择的护理级别进行监控，这样就会造成监控数据的不准确。或者做了相应选择，但是将系统自动弹出来的监控医嘱删除，另外用“F、9”功能键开医嘱，造成监控数据不准确。
1．4 监控外科病历，统计系统往往提示乙级病历较多，多数情况下与实际情况不符，因为监控系统评分规则中规定只要缺少一项内容(如：术前小结、阶段小结、出院记录等)，就算病历总评分超过9O分也会评定为乙级病历。外科急诊手术患者病历不需要写术前小结，多因上述原因评定为乙级病历，遇到监控系统提示外科病历为乙级病历，应通过病案质量监控系统查看病历是否为急诊手术，从而避免对病历进行错误的等级评定。
1．5 老版本电子病历是使用Word编辑器书写，而新的电子病历监控系统只能监控XML编辑器书写，对于Word编辑器书写的病历只能提示病历的存在，无法对病历内容(如：上级医师查房记录、阶段小结、诊断分析记录、用药分析记录、疗效分析记录等)实行监控，故均提示未写，加上监控系统中内容监控扣分比时限监控扣分严格，最终会将Word编辑器书写的病历评定为丙级病历。
2 对策
2．1 加强医师操作培训导致电子病历监控统计数据不准确的主要原因是临床医师对所使用的电子病历功能和操作方法不熟悉，由于操作不当使得监控统计数据与实际情况不相符合，因监控统计系统不是智能的，只能机械地通过监控相应模块判断医师是否书写了相关医疗文书，如医师虽然写了抢救记录，但未写在相应的单独模板中，就必定判断为缺少内容而扣分，使得总评分与病历实际情况不符合。只有通过加强电子病历操作培训，让临床医师对电子病历各种功能做到心中有数，才能够提高病历的质量，减少监控统计数据与实际情况的误差，同时使电子病历成为临床医师诊疗过程中有力的助手。
        2．2 质管科严格监控任何监控统计系统都只能通过固定的模式和评分标准运行，特殊情况下(如急诊手术)不能智能地判断病历实际的书写情况，这时就需要质量管理科工作人员对病历进行仔细的查看，通过《病历书写规范》的要求严格把握病历应该评定的等级，不能过分依赖监控统计系统提供的数据和结果。质量管理工作人员应具备严谨的工作态度，养成按照实际情况办事的习惯，并及时与临床医师和信息科沟通，才能把好电子病历书写质量关。
        提高病历质量在一定程度上就是提高医院的医疗质量，是质量经营的有效手段J。《医疗事故处理条例》和举证责任等一系列法规对医院、医生形成很大的压力，对病历质量提出了更高要求。电子病历质量监控已成为医院管理者必须面对的课题j。统计数据不准确就不能真正掌握医院病历质量，不能客观反映实际存在的问题，如何去提高病历质量也就无从下手。所以，只有加强临床医师对电子病历操作的培训和质管人员严谨的工作态度，才能使得监控统计数据与医院病历质量实际情况一致，最终为提高病历质量开展质控工作提供真实、有效的依据。
参考文献
[1] 徐勇勇，张玉海．刘丹红，等．电子病历与临床信息标准[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2005，4(6)：481．

[2] 吴伟斌，肖嘬，陈联忠．电子病历系统的应用[J]．解放军医院管理杂志，2005，12(3)：226．
[3] 任真年．现代医院质量管理思想研究[J]．解放军医院管理杂志，2000，7(5)：343．

[4] 吴伟斌，肖强，陈联忠．病历书写时限质量在线控制系统的研究
与应用[J]．中华医院管理杂志．2004，4：210．