区县级中医院电子病历初探

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        随着IT技术的迅猛发展和医院信息系统(HIS)的逐渐使用，电子病历在许多区县级医院应运而生，区县中医院顺应新的潮流。电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。但由于种种原因一般区县中医院未能同步完成门诊工作站、检验、影像等系统的建设和完善，所以还不能算得上标准的电子病历，只能称得上是准电子病历。采用的是电子与手工相结合的做法，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。重庆市北碚区中医院自2006年10月份开始推行住院电子病历以来，通过一段时间的磨合，感受到其中的酸甜苦辣，体会有三：

电子病历在临床应用中体现的优势

确保了病历书写的规范化及标准化传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，特别是中医院，不同医生所写的中医病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一， 专业术语的应用更科学，诊断更加规范，如国际疾病分类(ICD一10)、中医病证分类[与代码疾病分类(ICD一10)、中医病证分类[与代码(GB／T)]等标准得以准确的实施，这些明显提高了中医术语的规范化，有利于查阅、会诊和检查、医教研等工作的进行。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略人院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了住院病历基本书写格式统一、基本项目的完善。

提高了临床医生的工作效率

      传统病历是完全由临床医师用笔书写完成的。根据中医病案书写规范，一份完整的病历包括人院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等诸多内容，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，护士转抄医嘱和护理文书，每天必定有大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生、护士的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书” 的情况，而医生字迹潦草又是导致护士和病人错误执行的主要原因。电子病历将此类错误的发生率明显降低。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记人即可，简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解放出来，提高了医生书写医疗文书的效率和质量，更有利于病案质量的监控。
       有利于医疗质量的监控和提高

        医疗质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了架上病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。医生可以随时联机检索病人的历次住院情况， 了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助值班医生迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。

         电子病历另外还具有很多功能，但需要其他系统的支持，我院由于系统尚不完善，所以电子病历所含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据不能完全体现，有待进一步完善。
       电子病历所含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，可以使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题，例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等。当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的快速普及。
        电子病历还可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。同时医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据，用于指导管理政策及经营战略的制定，智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。
电子病历的优越性正逐渐形成，为医护人员所接受。
        电子病历应用中存在的问题
        法律问题和真实性、保密性问题

      律问题和真实性、保密性问题
      电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历与传统病历是否具有同等法律效力仍然属于一个悬而未决的事情。事实上，由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。另外，在任何医师工作站上，只要知道某个医生的用户名和密码，即可调阅其全部病历。因此目前普遍使用的方式是，随时将电子病历打印出来，并由医生手工签名后存档。
病历是患者住院期间全部原始记录，属于医疗秘密，医务人员有责任进行保护。目前我院推行的电子病历，虽然采用了密码处理，但由于实习生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料，本科室医生用户名和密码成为公开的秘密，另一方面带习老师一般对学生们比较放手，只要病历能完成不管怎么搞都行。这样，很可能出现病历内容不完善、修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的保护，造成内容失真，损害病人的合法利益。而实习生必定水平有限，常常会造成一些不必要的麻烦。

        粘贴错误、病历雷同现象较为突出
        计算机对病历文本具有强大复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，使病历书写更快捷，减少手工劳动，提高工作效率。不过，少数医生对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种同化现象较为明显，经常出现首页诊断与病历诊断不符，损伤与中毒内外不一致，主诉与现病史不符等令人费解的记录。这些情况不仅影响了病案质量的内涵和科研价值，不能真实反映患者的病历资料，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患。由于大量使用内容粘贴使一些细节的东西被忽略，我们曾遇到腹痛一周粘贴成腹痛六年等问题遭到病人质疑。

        医师操作能力参差不齐问题
        电子病历是基于微软文字处理系统的操作平台，但医生队伍年龄、学历、工龄及接受继续教育程度不一，导致医生计算机操作水平参差不齐，容易出现许多技术性问题。许多中医生，特别是一些高年资医师认为只要看好病，做好手术就行了，对使用计算机不够重视，对程序不理解、熟悉、重视，导致计算机操作不熟练，易出现死机、保存失败、编辑好的电子病历丢失、输入文字速度慢、医嘱不按规矩下达提交、流程混乱等问题，思路常因机器故障而中断，或不按医疗流程和和基本规则操作，对一些默认的项目不按病人实际情况修改，特别是病历首页等项目，操作错误等严重影响了电子病历质量，也使电子病历的推广受到影响，这也是我国电子病历发展滞后的重要原因之一。

亟待解决的问题和主要处理对策思考
        仍需保留手写的医疗文书的确定
        由于病程记录、医患沟通等医疗文书属于规定范围的不能给病人复印的内容，我院仍要求医生手工书写，护理记录也是如此，临床仍感叹不方便。请示上级主管部门也没有明确的答复，造成准电子病历的大量产生。

国家统一病历模板的设定
目前各家医院都用的自制的病历模板，靠的是自己对病历书写标准的理解，仁者见仁，智者见智，同一地区都难统一。病历书写规范也不具体，如果国家或省市主管部门能够将此项工作管起来，制定出一个统一的中、西医病历模板对于规范化建设必定起到一个巨大的推动作用。

        信息管理者要做好电子病历推动工作
       电子病历是一个多学科渗透的产物，临床医师精于医学，而网管员精于计算机，二者的沟通存在一定障碍，这就需要信息管理者去协调、去指导，定障碍，这就需要信息管理者去协调、去指导，充分起到一个承上启下的作用。在涉及到流程出现问题或障碍时，还要及时与软硬件方和各个职能部门沟通，尽早寻求到解决的办法，以确保电子病历实施工作的顺利进行并推动其发展。

        加强培训电子病历认证和后续质量监控
        医护人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念。加强计算机和电子病历的操作培训，实行准人制度，只有获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历。对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。严格时间观念，保证病历书写及时性，定期对电子病历书写及时性进行检查，质量不佳者给予提示或批评教育。强调手工签名，保证法律效力，解决医疗纠纷中病历的法律依据问题。

        为保证病历的客观、公正、严肃，还要强调每位医生拥有一个口令，定期更改密码，只有按口令进入，才允许书写、修改病历。而以其他口令进入者，只能阅读，不能书写或修改。另外，要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。总之，电子病历能提供超越纸张病历的服务功能，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用，但存在的一些问题也应亟待解决。只要加强管理，电子病历的质量和功能会逐渐得到进一步提高和完善，也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。