医院临床信息集成平台的建立与应用

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    随着医院信息系统(HIS)的全面推广和应用，医院的业务需求从满足医院的管理需要转变为满足医院临床需求，迫切需要建立“以病人为中心”的临床信息系统(CIS)。由于医院各临床信息系统相互独立，以致形成信息孤岛，导致数据不能共享，既无法体现信息系统的强大功能与优势，又造成了数据冗余、效率低下、成本浪费等问题，制约了医院信息化建设与发展。为了让医院各信息系统的数据更好地服务于临床诊疗，采用AIE (Application Integration Engine)技术，把医院已有系统整合到统一平台。广西壮族自治区人民医院致力研究与建立以电子病历为核心的临床信息集成平台，把原来仅局限在科室使用的数据扩展到全院范围共享，通过“一体化”门户，使用户可以方便获取所需数据，不但避免切换到不同系统获取数据的烦恼，杜绝数据重复录入，而且保护了医院原有投资，保留了原系统宝贵的数据资源，原有系统的用户也无需改变已习惯的操作模式，从而提高了医务人员的工作效率和医疗服务质量。
1 临床信息系统的基本概念
     临床信息系统是利用信息技术对病人信息的采集、存储、处理、查询等临床应用，为提高临床医疗工作质量和效率服务的信息系统[1]，其可分为现场临床信息系统和非现场临床信息系统。现场临床信息系统主要指信息的产生及应用都在临床现场的系统，如手术麻醉临床信息系统、重症监护信息系统等；非现场临床信息系统指医院相关检验检查的信息系统，如实验室信息系统(LIS)、医学影像归档与传输系统(PACS)、放射信息系统(RIS)和心电图信息系统等。
2 临床信息集成平台的目标
    集成平台要实现的目标是将医院各个科室的临床信息系统，利用先进的计算机网络、网络数据库、AIE等技术，以电子病历为核心整合成“一体化”门户平台，使各种临床医疗活动产生的文档数据、影像数据实现汇集、存储、数字化处理与充分共享，用计算机手段管理住院病人治疗的全过程，彻底改变临床病历、各类报告单使用纸张的现状，为医护人员的临床诊疗提供准确的临床信息，使病人诊疗更及时、更准确，提高医务人员的工作效率和服务质量，减少医疗差错，从而实现“以病人为中心”的服务思想。为了保证病人各类临床数据存储的安全、合法，保障病人隐私，集成平台借助电子病历系统本身具备的分级权限和科室权限功能来保护数据的非法访问，而有权限的医护人员如果属于不同科室也不允许越权查阅不属于自己科室的病人的临床资料，若有需求，必须向上级部门申请权限，出院病人则向病案信息管理科申请借阅，得到批准后才可以在限期内查阅，期限一到资料自动归档，权限随即失效。
3 集成平台的体系结构和功能组成
3。1 集成平台的体系结构
       为了避免医院重复投资造成资源浪费，将医院各个异构的、物理或者逻辑上分离的信息系统，通过强大的计算机网络连接起来，建立以电子病历为核心的临床信息集成平台，实现数据汇聚，多角度为临床医护人员提供快捷、准确的临床诊疗信息，平台的体系结构具体如图1所示在集成平台的体系结构中，子系统之间交换的信息主要有三类：病人基本信息，描述病人的属性、状态；申请信息，住院医生工作站向各个子系统提交的申请；结果信息，是对病人病情的客观检查结果或是主观判断结论，由各子系统产生[2]。每个科室的子系统的数据在物理或逻辑上独立存放，子系统内部的过程信息不公开和共享，只回传结果信息给临床病区，信息内容只能由产生者修改和维护，其他子系统只能浏览。
      临床电子病历是病区医护人员日常使用最频繁的信息系统，是医生制定、书写治疗方案，护士书写护理计划和记录的“门户”，处于信息集成平台的核心位置。HIS系统是以医院管理为中心的系统，在体系结构中作为信息中转站。临床医生从电子病历的医生工作站向HIS系统提交病人的各类申请，辅助科室的子系统通过病人的ID从HIS系统中获取病人的相关信息(如申请号、申请项目等)，当科室人员为病人做完检验、检查时，通过协定的接口回传病人的图文信息报告，这样只要病人的检验、检查结果一处理完毕，医生就可以马上通过电子病历的菜单查看结果报告，及时、准确地给病人作出诊断，而不必派专人去等待和取回纸质报告。由于数据结构存在较大差异，电子病历和HIS系统之间加入数据同步器，完成病人住院档案信息的交换。
3．2 集成平台的功能组成
3．2．1 住院电子病历系统
       采用三层结构设计，即在传统的c／s架构上加入了中间件层，后台采用Oracle lOg数据库。电子病历集成了住院医生工作站和护士工作站，系统自动识别医生和护士的登陆角色来开放相应的功能。住院医生工作站的主要功能是处理长期和临时医嘱，按时限完成各类病历资料和手术资料的书写，开各类申请单，查询各个子系统回传的检验检查报告。住院护士工作站为护士提供书写护理记录、体温单、三测表等各种护理文档，辅助执行医嘱。
3．2．2 HIS系统
       向电子病历同步病人入院登记时建立的住院档案资料；为病区医生提交的各类申请单提供系统中间表。

3．2．3 RIS系统与PACS系统
      RIS系统通过病人ID从HIS系统中间表获取病人基本信息和检查申请单，并在RIS系统建立病人的影像档案；PACS系统完成CT、MRI、常规x光诊断以及高分辨灰阶显示。RIS系统向电子病历发回文档报告，PACS系统传输诊断图象。规范的诊断报告使临床医生阅读方便。
3．2．4 手术麻醉临床信息系统
    整合手术室与麻醉科的管理流程，全程自动记录手术及麻醉过程，自动绘制麻醉记录单，全面采集麻醉机、监护仪、呼吸机设备的信息，实现与电子病历的信息共享，在手术室里可以随时调阅手术病人的检验检查报告、影像数据、既往病史等资料，为手术提供决策支持。
3．2．5 重症监护信息系统
   实现与电子病历直接关联，实时采集危重监护和生命支持设备的I临床数据，对患者病况全程跟踪，并分析采集的数据，客观评估病人的危重状态，辅助临床医护人员随时掌握病人用药时机与观察药物效果。
3．2．6 科室级别的图文信息系统
    包括超声检查信息系统、内窥镜检查信息系统、ECT检查信息系统、心电图信息系统和病理图文信息系统，这些是医院的原有投资，积累了很多宝贵的临床数据，这些系统都是通过病人ID获取病人信息和医生在电子病历提交的各类检查申请单，而检查报告都是通过统一接口回传电子病历，供病区医生查阅。
3．2．7 LIS系统
   医生在电子病历提交检验申请，护士选择病人及申请项目，使用射频扫描枪扫描对应该项目的条形码试管，完成试管与项目的匹配，然后采样标本送检验科或者核医学科。医技人员通过病人ID接收检验申请和样品进行临床检验。如果样品试管没有经过条形码扫描完成匹配，检验科或者核医学科是接收不到检验申请的。检验报告经技师审核确认后直接回传电子病历，医生在电子病历中通过菜单可以查阅按时间顺序排列的检验结果。
3．2．8 临床合理用药监测系统

    以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，需经过信息收集、处理、传递、利用和反馈的环节，是医院范围内患者、医护人员和药师之间的信息运动过程，其主要功能：①医嘱监测，对病人的药物医嘱中可能存在的药物相互作用、药物过敏、药物剂量、药物配伍禁忌和患者特殊病生理状态等潜在不合理用药问题进行实时监测，监测结果以不同颜色级别提出警告，帮助医生更好地做到合理用药；②药物信息查询及研究，方便获取临床用药指南、药品说明书、用药研究、单药警告、审查等，帮助临床医生掌握用药的详细信息，尤其是药物的不良反应和适应证、禁忌证等信息；③建立药历，方便用药分析pJ。
3．2．9 感染管理信息系统
     在电子病历界面集成了感染报告系统客户端，只要医生在临床诊疗过程中，一发现有传染病、院感、慢性病、性病和肿瘤等，就可以马上填写相应的报告卡，将报告内容反馈到医院相关职能科室，由这些科室对报告内容审核后通过中国疾病控制中心的网络直报系统直接上报，有效缩短了报告卡从医生端到医院管理部门的时间，提高了医院对感染控制的质量与效率『4j。报告内容经审核确认后，也会把相关信息即时反馈给对应病区，医生可直接在电子病历查看反馈结果，以便对患者做进一步的治疗。
4 应用状况与成效
      在医院的信息化建设过程中，广西壮族自治区人民医院投入了大量的人力和财力，已完成建立～系列科室级别的图文信息系统、感染管理信息系统、临床合理用药监测系统、LIS系统和电子病历，全院级别的PACS系统、手术麻醉临床信息系统和重症监护信息系统也已处于前期建设中。这些系统通过计算机网络连接起来，形成了初具规模的、以电子病历为核心的临床信息集成平台，使病人信息充分共享，极大地方便了临床工作的开展，提高了工作效率和医疗质量，充分体现了“以病人为中心”的服务理念。临床信息集成平台的建立，其价值主要体现在以下几个方面：
4．1 提供了超越纸质病历的功能，实现了诊疗过程无纸化管理
       将不同软件开发商相对独立的系统整合成“以病人为中心”的“一体化”平台，从内容上实现了病人各类信息的汇集，从时间上将病人的历次住院信息集成到一起，使医生通过多角度掌握病人病情，有利于医生对病人的诊断与治疗，并且建立了长期的病人信息存储体系，可随时查阅病人在医院的所有历史信息}5]。
4．2 提高了工作效率和质量，优化了医院工作流程，减少了医疗差错的发生医护人员使用电子病历书写，不但内容规范整齐，病历质量高，而且有更多的时间专注于病人的治疗；各类申请单网络化传输，避免了书写、传递过程中发生差错，一旦报告结果审核发布，医生即时查阅，节约了人力资源，提高了工作效率；临床医嘱实时监测，帮助医
生更好地合理用药，减少医疗差错；感控报卡与电子病历有效结合，方便了临床医生的“在线”处理，提高了
报卡质量与效率。
4．3 改进了病历管理模式，节约了病历存放空间和人力成本
      病人各类信息汇集，实现全套病历数字化安全存储，病案信息管理科不需要像以前那样派专职人员收集、整理、装订纸张病历和各类纸质报告单，也不需要专门腾空一块空问来存放病人的档案，只需凭借病人ID就可以调阅或者打印病人的全套病历，既快捷又方便。
4．4 实现了医院“无纸化”、“无胶片化”管理，增强了医院的竞争力

      《中华人民共和国电子签名法》的颁布及实施，使电子病历成为合法无纸化病历要具有现实性，我院的电子病历等多个临床信息系统都加入了由权威第三方提供的电子签名，实现医院的“无纸化”管理：PACS系统的建立，使医生只需在医生工作站就可以查阅经过放射科审批的放射报告和高清晰度的放射影像，而不再需要打印胶片；医院管理质量和效率的提高，必将为病人提供更好的医疗服务质量和效率，从而提升了医院的形象。临床信息集成平台不但实现病人各类信息的汇集、充分共享，形成“一体化”门户，而且具备实时监测用药合理性和“在线”上报传染病、院感报告卡功能，这样方便了临床诊疗活动的开展，提高了医护人员的工作效率和服务质量，充分体现“以病人为中心”的服务思想。然而，信息化建设只有起点，没有终点，在临床的很多领域还需要靠信息技术来优化流程，优化管理，开发和建立其他临床信息子系统，并和已有系统关联，是今后长期的任务。
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                                                                                                                                                     (本文编辑：闰云丽)