结构化电子病历系统应用与体会

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1 引言
随着医院信息化的发展，国内医院信息系统建设的重点逐步从管理信息系统转到临床信息系统。在临床信息系统的应用中发现，所有的l临床信息最终都要反映到患者病历中。病历作为患者临床医疗信息的载体，集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果。因此，可以说病历信息化在医院信息化建设中处于核心的地位，电子病历是医院数字化之本。同时，随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等的实施，对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此，研究与开发电子病历系统既是医院信息化的重要课题，也是医院尽快适应医疗事故处理条例及配套文件急需解决的问题。

        病历作为医院的财富，其价值在于长期、大量的临床数据积累能为医学研究和医学资料整理提供基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容．因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断地更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明，由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料丢失。如果电子病历系统的建设没能很好地解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就要不依赖于任何一种开发语言、任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历中提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。所以，以XML作为存储和解析平台是电子病历系统发展的必然选择。

2 电子病历系统的主要功能特点
        我院是一所集医教研为一体的大型综合性教学医院，年出院患者35 000人次，年医疗发生额1O亿元人民币左右。经过几年的建设，医院建立起了覆盖医院各科室、各医疗环节的全院HIS，并在全国较早建立了手术麻醉监护信息系统、急救ICU临床信息系统、病理信息网络管理系统等临床信息系统。近年来，随着技术的发展和HL7电子病历相关标准的制定，加上医院的强大需求推动，电子病历系统成为医院信息化建设的重点。从系统兼容性等多方面考虑，我院电子病历系统建设采用了以某总医院电子病历系统为原形、与地方公司合作进行二次开发的模式．技术上以XML作为存储和解析平台，形成的产品既保留了原版本的优点，又结合了我院的特色。主要的功能特点如下：
2．1 与HIS完全集成
        建立电子病历系统之前，我院HIS已经实现了检验、麻醉、检查、医嘱等临床信息的电子化，有比较完善的系统，所以能否与HIS实现集成是电子病历系统成功的前提和基础。由于医生是所有医疗行为的决策者，需要所有的医疗信息集成来提供医疗决策支持，同时也是病程记录等核心医疗文书的产生者，所以医生工作站是电子病历的主要体现载体。我院的做法是在保持电子病历系统相对独立的同时．完全集成到原医生工作站中。系统可直接提取患者姓名、年龄等自然信息写入病历，设计了数据提取窗口，实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用。这些信息可以用鼠标选中后直接回写到病历中。大大方便了病历书写。
2．2 编辑器功能强大
        编辑器是信息采集的核心，系统编辑器完全采用C语言开发，因此不需要安装0ffice软件，实现系统的真正独立。界面熟悉，操作方便．大大增强了软件的易用性。在编辑中可以进行行选、单项选择、多项选择、有无选择，关键点有录入提示，同时实现了强大的表格功能。
2．3 病历书写效率高
系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法，大大减少了医生在书写病历中的重复劳动．提高了，信息采集的效率和准确性。
2．4 知识库丰富
        系统提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，大大提高了医护人员的工作效率，并有效防止不该发生的错误发生。系统还集成了美康合理用药系统功能．共收载107 024条药物相互作用数据，覆盖近3 000组通用药物，对药物相互作用给予全面阐述，包括相互作用的严重程度、发生的机理、后果、易感因素、处理的建议、讨论、文献来源及类属药物的名称等。
2．5 符合临床工作实际
        系统在几个科室试运行中．临床科室陆续提出了一些改进建议，比如，由于疾病诊断的定性需要一个过程．在初步诊断和最后诊断的下达时间必须给I临床医生一定空间。再如，由于实际工作中病程常需要反复修改，为了方便医生对所写的病程进行修改，而且不会妨碍系统的时间监控，系统设计了草稿版签名和终结版签名两层签名等。通过这些结合临床的二次开发，符合了I临床工作实际，受到了医生的欢迎。

2．6 操作界面友好
        我院电子病历系统在操作界面上进行了优化。以患者为中心，将医嘱、病程书写、检验申请及其报告、检查申请及其记录、首页、体温等功能集成在患者的统一操作界面中。医生在各部分之间切换时不用退回到主界面，关闭当前操作窗13就可以看到所有的操作模块，同时还可以在各个患者之间切换，整个界面直观了然，较原始版本大大优化。
3 使用效果
        我院于20o6年8月开始启动新一代电子病历系统的准备工作。经过模拟运行、部分科室试点、全面展开3个阶段．于2007年5月实现全院所有34个病区全部上线。目前软件运行稳定，各病区的医生熟练掌握了系统的各项功能，受到了普遍的欢迎。由于先前我院使用“军卫一号”住院医生工作站．新一代电子病历系统使用以后．杜绝了以前很多不规范和不完善的地方，使医生书写的病历更为严谨，实际使用的效果主要体现在以下几个方面。
3．1 杜绝了任意“克隆”病历的现象
        电子病历系统不允许复制不同的患者信息，但对于同一个患者信息的复制则不予限制。这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生，同时由于一系列独特技术的采用．在书写效率上却不受影响，使用新系统后据医生反映比以前拷贝病历还快。
3．2 病历书写更规范
        病程记录中的时间和签名由系统生成，有效地促进了医生及时书写病程。同时，采用电子签名后，记录本人不能删除，杜绝了随意删除病历的现象，保证了病历书写的规范性。
3．3 病历质量控制由事后反馈变成及时督导
        质控科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控，及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒。与此同时．医生能够通过医生工作站的监控窗13实时查看病历的书写时间和监控时间，便于调整自己的工作安排目。

3．4 为下一步发展打下了良好的基础
        由于系统体系结构的先进性，可以做进一步的深度开发利用。比如我们在脑创病区，建立了创伤评分系统，系统设定创伤患者在计算机上必须填写创伤记录，并根据医生的输人参数，自动计算出创伤的各类量化指标．并可打印完整的创伤记录单，深受临床欢迎。下一步我们准备开发病历全文检索系统、科研分析工作站等。
4 讨论
        随着医院信息化的发展，电子病历系统将逐步成为医院信息管理系统的核心，这在一定程度上代表眷医院信息系统的应用水平。但各地区、各单位情况千差万别，管理模式和要求不一。特别是应用电子病历系统后，医生的工作模式可能与以往有很多不同之处，因此在推广过程中也难免存在一些阻力和困难，特别是开始时部分医生的不理解甚至可能导致我们丧失信心而半途而废。但在各级领导的支持和我们的努力下，这些困难最终都被一一克服了，使得电子病历系统能够顺利地推广开来，我们也在这一过程中体会颇深。
4．1各级领导的坚定支持是系统应用成功的基础
        我院在第二军医大学几所附属医院内率先试点应用新一代电子病历系统，受到了第二军医大学领导的高度重视。医院领导也将电子病历系统的应用作为年度医疗管理工作的重要内容之一．在组织协调、经费投入上给予坚定支持，在系统推进遇到困难时给予鼓励。为推进电子病历系统的应用，医院专门成立了领导小组和工作小组，下发了红头文件，在各科主任、护士长参加的大会上作了专题讲座。我们深切体会到，各级领导的重视和支持是我院新一代电子病历系统应用成功的基础。
4．2 医生思想观念转变是前提
        电子病历的应用是信息技术发展的必然结果，为此要强化医生传统思维方式的转变，更新观念，全面了解和认识电子病历的特点及所带来的操作和管理方式的变化。使医生和管理者主动去适应新的工作对象和掌握新的工作方法．加速电子病历推广应用的进程。
4．3 培训机制要完善
        电子病历上线初期要对医生进行大批量的重点培训，由于涉面广、周期长、人员多，必须制定严密的培训计划才能搞好培训工作。随着系统应用的不断深入，软件也在不断地更新和升级，培训也要随着系统的更新而继续。
4．4 专科模板的制作很重要
        由于电子病历限制了随意拷贝病历的现象，但各科室的医生在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历，各科室的病历文书要求也各不相同．因此建立各种专科模板是系统上线中最重要的初始化工作。各科有了丰富的专科模板后．不但规范了病历书写，而且书写的效率也会大大提高。
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