基于电子病历的临床医疗质量评价

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     随着临床医学的快速发展，疾病诊断和治疗方法的不断推陈出新，循证医学、临床路径等知识的不断发展深化和电子病历系统的应用，建立基于电子病历的临床医疗质量评价及决策体系成为医学界观注的热点问题。
1 我国电子病历发展现况[ 1-3]
      近年来，电子病历的研究和应用在我国得到了较快发展，逐步形成了基于电子病历的、有效集成多临床专业信息系统(如LIS、PACS等)的、支持医疗康复和保健的临床信息系统，实现了病人就医过程各类诊疗信息的采集、存储、传递、处理、展示和应用。但是，我们必须认识到电子病历发展中存在的问题，其主要表现在电子病历概念狭隘，偏重于医学记录在计算机平台的编写和保存，而对于电子病历所能带来的核心价值，即满足临床诊疗现场的信息需求以及有效改善医生的临床决策并减少医疗差错等方面，没有给予足够的重视，这在一定程度上限制了电子病历系统的发展及在临床医疗质量评价中的效用。
2 临床医疗质量评价 [ 4-6]
         临床医疗质量是医院管理的核心，临床医疗质量的高低直接关系到患者安危。临床医疗质量评价涉及医疗行为中的各个环节和层面，其服务对象包括医疗保健服务体系中的所有参与者。目前，发达国家已经建立了比较完善的医学评价体系，而我国医疗卫生事业改革的不断深化和医院信息化建设的不断深入，也为建立基于电子病历的临床
医疗质量评价体系带来了契机。
2．1 临床医疗质量评价的主要内容
     (1)患者就医过程中医疗服务质量的评价；(2)合理用药及药品使用有效性和安全性的评价；(3)治疗方法有效性和安全性的评价；(4)疾病鉴别、诊断准确性的评价；(5)临床医学试验方法、医学科研方法的分析和评价；(6)各项医疗
服务经济学效益的评价等。
2．2 临床医疗质量评价常用指标
      (1)数量指标。直观反映医疗服务的大体成果、规模、增长等情况，常用门急诊人次、收容人次、手术人次、CD病例数等表达。

     (2)疗效指标。反映疾病的治疗效果和医疗质量水平。常用治愈率、好转率、抢救成功率及病死率等表达。
     (3)效率指标。用以反映医疗资源配置的使用效能和患者在院时间等方面的情况，常用平均住院日、术前平均住院日、床位使用效率指数等表达。
    (4)诊断质量指标。用以反映医生对症状的判断以及诊断筛查水平等，常用人出院诊断符合率、三日确诊率、术前术后诊断符合率等表达。
    (5)经济效益指标。用以反映各项医疗服务的成本效益，常用利润率、成本率、药(械)占比等表达。
     (6)二次指标。利用上述各项一次指标进行二次组合、计算或者利用某些相关因素进行分层加权对比，进而挖掘、利用各项医疗数据的信息。如对各项数量指标进行标准化加权得出的同水平有效人次、区域利润率对比线、各专科单病种质量效益、危重病例构成等。
2．3 临床医疗质量评价常用方法
    临床医疗质量是一个多因素、多指标的复杂系统，靠简单的某一项指标做出的评价往往是片面的。目前多采用多指标综合评价，以克服单一指标易产生偏差的不足。综合评价常用综合指数模型、多元分析模型以及其它方法，如秩和比法等。
3 电子病历在临床医疗质量评价中的作用 【7-8】

     临床医疗评价体系的顺利建立，其关键在于完整的数据信息和高效的处理手段。传统手工模式的数据收集整理和分析，不但效率低，而且对临床医疗质量评价的效度和信度也不高，发展受到了限制。随着计算机信息技术和电子病历的日趋成熟，电子病历系统在临床医疗质量评价体系中的关键性和基础性作用愈发受到业界的重视和肯定。
3．1 整合患者诊疗信息
      电子病历将分散在HIS各类诊疗子系统的患者数据整合为一个整体，有效保证了医务人员对于患者各类数据的快捷查询和调用，同时也使得患者的各类细节数据和信息得以完整保存，并可用于临床决策和评价。
3．2 专科化、模块化的设计方式
     临床医疗质量评价体系包括方法学、疗效学、经济学、生存质量等多个方面，各种评价方法有其不同的特点和操作方式。电子病历系统可以根据评价方法的不同，设置不同的模块，针对性地进行数据收集、整理、分析。同时，各种评价数据的收集和整理工作可以由人机互动方式实现，使得评价方法灵活多样、针对性强。
3．3 更好更快地收集、传输和查询数据
    传统的手工数据收集、整理模式，不但操作繁琐，数据无法共享，而且全过程均为人工操作，很容易出错。通过使用电子病历系统与其它医疗信息系统的整合，不但可以将各种评价数据都收集到电脑系统中，还可以进一步将评价对象的数据实时传输并保存在特定数据库中。这样，评价人就可根据需要查询数据，组合整理满足要求的个性化数据，还可以表格或者图表的方式显示。不但避免了人为误差，也大大提高了工作效率。
3．4 整合评价量表和评价方案
       电子病历系统可以按照不同的专科进行分类配置，针对不同的方案设置不同的数据收集、整理、分析方式，由不同专科的医生直接在电子病历系统中录入相应的调查内容，得出量表结果。并根据评价人设定的综合评价方案，自动计算评价结果。同时，评价人可以进行干预，如修正数值、更新方案组合等，从而得出客观的评价结果。
3．5 实现医疗质量监测和评价的智能化和及时性、准确性、灵活性、可视性

      电子病历系统使用先进的计算机及网络技术，使得数据的采集、整理、分析和传输十分快捷和顺畅，从而保证了医疗质量评价和监测的时效性、准确性。医务人员在现场就能够根据评价结果来改良自身行为和决策，解决了传统方
式下评价结果滞后于医务人员行为的现象，使监测和评价本身具备灵活调整、可视和智能化决策支持等特点。
3．6 推动电子化临床路径、循证医学和医疗决策的进展
    随着基于电子病历系统的临床医疗质量评价体系的不断深入发展，评价体系本身在不断学习的过程中，积累了大量与评价相关的数据。这些数据的价值随着规模的增加而不断增加，逐步形成了评价数据库，这不但为电子化临床路径、循证医学等发展提供了有力保证，而且可以为临床医务人员的现场决策提供个性化数据支持。
3．7 满足不同部门的质量考评需求
       由于具有电子病历系统强大的数据保证和灵活智能的评价数据，基于电子病历系统的临床医疗质量评价体系可以满足从个人到医院甚至区域的各级别的质量效益考评需求，为医院各级考核提供数据，满足个性化、智能化、实时性、实用性等各方面要求。
4 存在问题及对策 【9-11】

4．1 存在问题
       (1)病历书写简便，但容易导致医疗数据记录的随意性和差错。电子病历系统具有强大而简便的病历书写和编辑功能，如专科化、模块化的数据栏功能，使得医生书写病历只需要进行简单的选择、删除操作，最大限度地减少了手工书写的强度。但这同时带来新的问题，容易造成由于缺少细致修改和检查而引发记录的随意性和差错，如病人性别选择错误、伤口部位左右混淆等。脏数据的不断产生和积累，不但造成了严重医疗数据质量问题，影响医疗相关决策，更会直接危及医疗质量评价数据的可信性和有效性。
       (2)容易造成临床思维惰性和医疗记录的重复。电子病历系统提供大量的疾病及症状描述模板，用以记录描述病人情况。书写的简便使得部分医生逐渐产生思维惰性，削弱了独立思维的能力，并且情况相近的患者病历往往较雷同，忽视了个体间的差异，从而影响科研价值。
       (3)打印输出不及时对医生临床查房等造成影响。由于临床移动工作站并未完全普及，而部分临床科室在病人出院后才打印病历。这一现象造成了部分医生无病历查房、病历三级审修不能有效落实等问题，进而影响临床医疗质量及其评价效果。
     (4)电子病历系统功能不能完全适应临床医疗质量评价需求。由于电子病历系统注重病历编辑器的功能和病历书写的简便性，对医疗数据的存储主要依赖于病案首页数据库，因而对电子病历系统需求驱动模式下的数据收集、存储、整合、处理等功能重视不足，使得临床医疗质量评价涉及的部分数据不能直接提取，限制了临床医疗质量评价的功能拓展和深入。
    (5)电子病历系统对于临床治疗系统信息覆盖面小，造成信息不完整。目前我国电子病历系统对于患者信息数据的采集多来自诊断系统，如病理诊断系统、影像诊断系统、检验诊断系统等，而对于治疗方面的数据，如医生临床治疗过程、方法等数据采集相对薄弱，从而造成患者诊疗信息的不完整。数据多为客观数据，而缺乏主管数据采集和调用机制，限制了临床评价在临床路径、现场数据支持以及现场诊疗措施合理性、拟合计评价方面的发展和应用。
4．2 改进对策
      (1)加强临床医生的教育和管理。不断开展病历书写重要性与相关法规教育培训，制定奖惩措施，使医生提高识，将病历书写同临床医治摆在同等重要的地位，树立病历书写无小事的观念，认真对待病历书写中的每个细节。
     (2)将电子病历系统培训纳入基础培训计划和日程。定期组织医院各级医生，尤其是新人院工作人员、进修人员，集中培训电子病历系统，定期进行病历书写检查评比，并与科室和个人综合考评挂钩。
    (3)建立环节监控制度，加大监控惩治力度。建立医疗质量监控体系，组织专家从医院信息网上直接、实时对病历进行检查和审核，并将发现的错误记录，整理后进行全院讲评、通报，使奖惩落到实处，责任落实到个人。对于经常性的、容易发生的错误，针对其特点将相应的硬性规则植入电子病历系统，从书写源头进行质量控制。
    (4)不断完善电子病历的系统功能。电子病历系统担负着各种医疗数据的采集、存储、传输甚至整理、初步分析等工作，其涉及到数据库以及在线联机分析、数据挖掘、决策支持系统等。因此，电子病历系统必须具备面向对象的数据收集及处理功能，并在不断累积和分析大量需求及对象驱动的医疗数据的基础上实现自我优化，使之与临床医疗质量评价体系相辅相成、互相促进，形成能动和互动的良性循环模式。
    (5)普及和完善移动医疗终端及其数据采集。随着电子病历系统和临床医疗质量评价体系的不断发展，临床现场的实时数据和决策建议越来越受到医学界的关注。为了实现这一需求并使基于电子病历系统的临床医疗质量评价体系效能得到充分发挥，各种移动医疗终端设备应运而生，实现了医疗数据的实时传输和共享，有效促进了电子病历系统和临床医疗质量评价体系的快速发展。
   (6)继续完善电子病历功能。加强基于电子病历的临床信息系统建设。将电子病历系统数据信息的采集、存储等涵盖到患者治疗信息，使得患者诊疗过程中的各类数据得以完整的保存，以保证临床医疗质量评价体系所需数据的完整性和高适用性，进而充分发挥临床医疗质量评价体系的作用，促进医院临床诊疗质量的不断提高。
参考文献
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