规范化全面医疗质量管理与电子病历

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        医疗质量管理是医院的核心工作，也是各级卫生行政主管部门的主要工作，实际工作中迫切需要有工具软件帮助医院提高医疗质量。可控管理型全院电子病历系统(controllable management system ofelectronic medical records)简称电子病历(electron．ic medical records，EMR)，可满足各级医院的医疗质量管理要求，帮助医院全面、持续地提高医疗质量，降低医疗风险，减少广大医院管理人员的劳动强度。

电子病历的智能化改造
        电子病历系统包括日常医疗文书如门(急)诊病历部分、住院病历部分包括病案首页、人院记录，病程记录、手术相关记录、知情同意书、出院(死亡)记录、电子处方、辅助检查申请(报告)单，护理文书部分的体温单、手术护理记录、一般(危重)护理记录等，即把《医疗护理文书书写规范》的要求以软件的形式加以实现，较好地解决了文书书写规范性问题，为全面的医疗质量管理提供了数字基础。同时实现了以下基本质控功能：
◆ 时限监控功能¨ ：如入院记录在人院24小时完成、首次病程记录入院8小时完成等这些《规范》中规定的时限要求，时限监控项目会随着医嘱执行的进程相应的动态产生(如转科、手术、抢救、出院与死亡等)
◆ 必须书写项目监控功能：根据医嘱触发产生的一些项目，如“腰穿” 等，将产生相应的“操作病程记录”、会诊将产生“会诊记录”等，这些项目没有时限上的要求，但是有项目上必须存在的要求
◆ 书写频次的监控功能：根据患者病情变化，如“病危”、“病重”、“病情稳定”、“慢性病情”等，将产生不同书写频次要求。还要一些《规范》中规定的如：上级医师查房、阶段小结等，都有书写频次上的要求
◆ 初级内容逻辑检查的监控功能：如性别(男性不能有月经史)及其他有规律的检查(如小孩不能有婚育史等)
◆ 修改痕迹保留：上级医师能够修改下级医

师记录，修改后留有痕迹
◆ 手动环节质控抽查评分
◆ 自动评分与质控统计分析等。
      在此基础上，我们对电子病历实行智能化改造，以“医疗质量” 管理为核心，以强大的临床医疗规则知识库为后盾，以完善的“医疗事务” 为主线，通过必要的计算机技术手段和医疗事务管理规则，以“医疗规则” 为主要手段， “事前” 引导、规范，在环节上进行监控和纠正偏离医疗规则行为；以“评价” 为“事后” 辅助手段，从而有效保证医疗质量管理。通过“标准一检查一改进” 不断循环“智能” 完善和补充“医疗规则”，从而形成一套医疗质量智能管理体系。有效的“医疗规则” 应用提高医疗质量，减少医疗差错，对偏离“医疗规则” 的实现自动报警。实现了包含“事先” 一“环节” 一“事后” 的数字化的全程质控管理体系。

规范化的全面医疗质量管理
全面的医疗质量管理
全面医疗质量管理是由全体人员参加，以数理
统计与经济科学方法为基本手段，对质量形成的全
过程和各因素实施质量控制的系统性管理，体现了
质量管理的系统性与科学性。是医疗质量管理的一
种理想状态。
规范化的全面医疗质量管理
规范化的全面质量管理是指事前对医疗行为进
行规范，然后对规范的医疗行为的全过程及各因素
进行系统性管理，对各个环节进行监控，事后进行
全面评价、反馈，持续质量改进。
规范化的全面医疗质量管理的关键是建立数据
模型及医疗事务管理规则模型，通过规范化完成诊
断字典、手术字典、医嘱字典、鉴别诊断知识库、
诊疗计划知识库、症状库、体征库等基本术语在管
理领域应用的数据模型，对医疗事务进行规范化管
理。医疗事务管理规则模型是系统运行的“核心”，
是驱动智能化管理的原动力，模型采用面向事务和
面向对象方法，应用抽象模型定义规则的“触发条
件” 一“规则处理(规则自学习定义)” 一“相关
事件触发”流程，按照面向对象的继承性，给予在
各个业务规则的具体实现，形成一个可操作、可配
置的医疗事务管理规则模型池。
事先对医疗事件进行规范，包括三个规范：制
度规范、病历规范、诊治规范。
◆ 制度的规范
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分
级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历
书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血
审核制度等核心制度规范了接诊、查房、讨论、会
诊、手术、输血、病历书写等日常临床工作。根据
制度的内涵，建立管理制度数据库，将其要求体现
在智能化的电子病历之中，不符合制度要求的医疗
事件不能启动，从开始杜绝不规范的医疗行为发
生。例如，低年资医师不能做高水平手术，在电子
手术申请单中，申请高水平手术签写不上低年资医
师的名字；未完成输血前检查，医嘱中不能生成输
血医嘱。
◆ 电子病历必点击项目的建立
任何疾病都有引起的病因或诱因、临床症状及
体征、鉴别诊断的症状体征，这些是病历书写的要
点，我们在电子病历的模板上把这些内容设成必点
击项目，书写医师只有点击了这些项目，病历才能
完成，从而保证了病历的基本质量。
◆ 临床路径的应用
        每一种疾病的检查、治疗、护理、营养等项目我们组织专家做了规范，建立了疾病的规范检查、治疗、护理、营养等字典，只要建立了诊断，计算机可以自动生成检查、治疗、护理、营养等有关项目，临床医师结合病人的实际情况规范的进行检查、治疗、护理、营养等，这样保证了高水平的医疗质量。
事前对核心制度、病历、诊治、护理、营养等进行规范，保证了医疗行为有一良好开端。在运行环节中密切进行监控，三级组织监控两个重点内容、一个结果。
◆ 监控人员
        规范后的医疗行为运行过程中，从一开始就给予密切的监控。医疗组、科室、医院三级组织监控医疗质量的各个环节，包括核心制度的运行、病历的规范书写、规范检查、规范治疗等各个方面。重点是科室监控。

        每一科室都设有副高以上、责任心强的医疗质量检查员，负责本科室的医疗质量监控，科主任是科室质量的第一责任人，医院对科室监控的病历、制度运行、诊治等方面进行抽查、评价、反馈，从而对科室医疗质量进行监控、指导、评价。
◆ 监控内容
时限性内容及时完成：包括病历的及时书写、检查的及时完成、及时手术、及时会诊、及时讨论等；规范性内容监控：包括病历书写是否规范、检查是否合理、讨论是否符合要求、会诊是否规范等。
◆ 监控方法
分为自动监控、人工监控。自动监控由计算机根据设定的标准自动完成；人工监控， 由某一专家根据标准进行监控。自动监控、人工监控可同时进行，相互补充，出来一个结果。
◆ 监控结果的处理
监控中发现的问题及时反馈到科室、责任组、责任人，责任人根据要求认真地进行整改，做到医疗事件及时完成，内容规范。
◆ 终末质控
病人出院时，对该病人的医疗行为全面进行质控，监控人员、监控内容、监控方法与环节监控相同，但对检控结果进行记录、评价，达不到医院要求进行质控，每周对监控内容进行一次评价，评价的结果反馈到科室、责任组、责任人；每月以科室为单位公布一次检查结果；每年对检查结果进行一次总评价。
结束语
        电子病历的应用提高了医护人员工作效率，优化了医院工作流程，减少了差错发生，促进了医疗质量的提高；强化了病历质量与医疗质量控制，有利于各项医疗规章制度的落实；使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督，实时监控的事中监督更加有利于保证病历质量；通过电子病历实现三级监控，病历质量的考评从病人人院就纳入动态管理，为医疗护理质量和医疗文书书写的动态管理找到了有效的办法，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，达到了规范管理提高医疗质量的目的。

参考文献
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2．王蕾敏，王梓明，王芳，等．当前病历资料管理难点与对策．中华医院管理杂志，2002，18：746—748
3．田毅华．在动态中实现电子病历质量的三级监控． 医学信息，2004，17：718—719