分析影响医院电子病历系统实施的若干因素及思考

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       近几年来，随着计算机信息技术的迅速发展，医院数字化建设存在的一些技术瓶颈被快速突破，医院信息化建议向前推进的步伐日益加快，医院信息化已经从“以医院管理为中心”的医院信息系统(HIS)向“以病人中心”的临床信息系统(ClS)发展。电子病历作为临床信息系统的主要本质，不仅是医院信息化建议中的难点和热点问题，也是业界人士当前议论和关注的焦点问题。由于电子病历是以病人为中心的信息集成与服务，其作为一个新生事物，在医院实施过程中定存在诸多方面的影响与左右。本文拟从影响医院电子病历系统实施正负两方面因素进行分析，并提出一些思考与设想，供同行商榷，以起抛砖引玉之作用。

1 推动医院实施电子病历的积极因素
1．1 国家卫生事业的管理、改革发展对电子病历的需求

        电子病历技术能带来的核心的价值是实现医疗信息共享，就是将以前以医院为单位封闭的医疗诊断信息，通过网络实现不同医疗机构之间的共享，从而更加有效地利用现有的医疗资源。医疗诊断信息在不同医院之间，不同地区医疗机构之间实现共享，不仅对国内民众个人医疗方面有极大帮助，而且将对一个地区，一个城市甚至是一个国家的常见病、流行病起到重要的监测作用 。

1．2 医院管理者对电子病历的要求
       使用电子病历，可以提高医务工作质量，降低医疗事故机率，提升医院管理水平，主要体现在以下几个方面。① 医生对病人进行诊断并做出治疗过程，实质上是依据他所掌握的信息做出判断的过程，而电子病历系统可对这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生做出判断。如：同类疾病的病历查阅，帮助医生做出选择最佳医疗方案；知识智能库，辅助医生确立方案；医疗违规警告，像药品相互作用、配伍禁忌等，避免医疗错误。② 电子病历有助于规范医生行为。如：通过病历模板，可以提高医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。③应用电子病历可以拥有更为详细的病人信息，许多手工达不到的管理内容可以实现_2 J。如：单病种质量效益分析，可以以更加量化的方式考核科室，各种原始数据可以随时采集，形成管理指标并及时反馈，从而实现环节控制的目标。
1．3 医护人员对电子病历的需求
        电子病历可以有效减轻医护人员的工作量，提高医护人员的工作效率。病历模板及方便的编辑工具，可以极大的提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书书写解放出来；计算机自动处理医嘱，可相应减少护士不必要的手抄工作。从而实现了把时间交给医生护士，把医生护士还给病人，真正做到以病人为中心。应用电子病历，医生可以及时了解病人已往的治疗情况及从前的诊断思路和结论，治疗过程及疗效，以便迅速对病人的病情做出分析判断，使治疗更加及时有效。别外各种医技检查，检验申请及结果的无纸化传递，加快了结果传递速度，医生可随时随地获得病人的相关辅助检查信息。
1．4 方便患者就医，降低病人开支
        “看病难，看病贵”已成为当前社会的焦点问题，使用了电子病历系统，由于信息数据的高度共享，可以有效减少病人排队检查、化验时间，也可以减少重复的检查，规范医生合理用药，有效地减少医疗费用支出。
1．5 电子病历系统可提升医疗科研水平
        有资料表明，80％ 的临床科研数据来自于住院病历，而电子病历的主要特征之一就是以病人为中心的信息集成服务，它不仅仅包括了系统的门诊、住院病历，而且包含了病人各类医疗信息的采集，集成和展现。同时电子病历系统为临床教学、科研提供了多种快捷信息检查方式，如随机查询、疾病记录检查、疾病分类统计等。在实现病案管理现代化的同时，也为医疗科研工作者提供了全方位、多功能的现代化技术手段支持。

2 电子病历系统实施的阻碍因素
       由于电子病历是一个系统庞大、技术复杂的系统工程。电子病历作为一个新生事物，在其发展过程中与其它新生事物一样，也遇到了很多因难，存在着一些急需解决的问题。结合国内电子病历的应用与发展现状，困扰电子病历实施与发展的因素大致可归纳为如下几种情况。

2．1 资金层面的压力
        由于电子病历系统是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，这无疑要求医院信息化建设程度相对比较高。尽管近几年网络设备及计算机相关产品的价格不断走低，但对于一个500张床位以上的三级甲等医院来讲，若要想建立一个较为完善的医院信息系统来讲，大多需要千万元的资金投入，最起码也在数百万以上，这对于大多数医院来讲，拿出这么多钱投人到医院信息化建设中，资金方面仍存在着很大的困难与压力。电子病历系统目前之所以在国内大城市和发达地区的医院得以较广泛的应用，最主要的原因就是国内各医院经济收入状况存在着较大的差异。

2．2 电子病历的合法性地位问题
        依照目前的国内的法律，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前还不具备法律效力，因而电子病历系统在应用过程中遇到了很大阻力。医院一方面需有应对信息化浪潮的冲击，投入大量的人力物力实施应用电子病历系统，另一方面，又需要遵守现有法律、法规及相关规定，提供法律、法规等要求的各种病历文件，以便在发生医疗纠纷时能够提供有效的医疗证据。面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，电子病历法律效力的问题，已成为电子病历系统应用与发展的主要阻碍因素之一。

2．3 电子病历在医疗安全中存在一定的风险
        电子病历在医疗安全中存在风险主要有以下几个方面：① 由于病历模板的建立，使得病历书写工作大大简化。但过度地使用“复制、粘贴”增加了医生思维的惰性，使其省略了病人之间的的个体差异和病程发展的阶段性，导致病历内容出现严重的雷同化现象。让人不得不怀疑医生对病人病程的监控是否真实，甚至质疑医生是否履行了其职责。更有甚者，当中粘贴错误的内容，会直接引发医疗纠纷]。② 由于电子病厉系统的使用，管理及数据保存均是由医院内部自身完成，一旦出现医疗纠纷，患者与法官往往会以电子病历系统具有可修改性为理由，对病历的客观真实性提出质疑。③部分医生的安全意识性差，登陆系统密码无保密意识或使用系统后没有退出系统的习惯。从而为他人提供恶意修改病历的机会。④电子病历的隐私性管理措施不到位，导致病人资料外泄，从而引发医患双方纠纷。

2．4 标准化问题
        电子病历的目标之一是实现院院之间病历信息交换，只有实现电子病历的标准化。才以能实现医院之间，医院与相关机构之间的数据交换和资源共享。而目前，国内还没有出台电子病历系统的相关标准。

3 思考与设想
        电子病历作为一个新生事物，尽管在发展过程中遇到一些困难，存在一些问题，但电子病历系统的推广与应用符合国家，医院及广大人民群众的利益，是医院信息化建设发展的方向和目标。结合上述电子病历实施过程中的若干困难分析，提出了几下几点设想与建议。

3．1 政府应提供资金方面的支持
        电子病历系统实施后，可以有效地帮助政府解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，为社会居民提供更多的价廉质优的服务。同时，还可以向政府部门提供常见病、流行病的监测，卫生政策的制定等方面提供信息方面的支持。电子病历的应用，受益是社会居民、医院、国家三方，而不仅仅是医院单方。因此国家应加大医院信息化建设财政资金投入力度，在资金方面支持医院电子病历系统建设的推进速度。

3．2 建立电子病历法律有效性认证制度

        目前，由于电子病历系统软件的使用及相关信息数据的保存均有医疗机构自身负责，一旦发生医患纠纷，电子病历的客观真实性很自然地受到质疑。为了确保医患双方的权益，确立电子病历合法性地位，保障我国电子病历的健康发展，应尽快设立电子病历认证机构。电子病历认证机构的设置可考虑如下两种途径：①由政府组建的或授权的机构担任，以政府信用作为担保。②通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。

3．3 完善内控制度，实行全程管理
        电子病历系统必须加强从源头、环节至终末的质量管理，从根本上、制度上提高病历质量，规避风险，减少医疗纠纷的发生。重点应做好以下几方面工作：①完善制度，健全管理体制。医院不仅要建立完善的管理体系和规章制度，更要确保各项管理举措真正发挥作用，落到实处。②提高认识，强化质量安全意识。通过宣传教育、质控检查、奖优罚劣等手段，强化医务人员对电子病历质量重要性的认识。以高度的责任心，认真负责的态度对待病历书写，规范使用电子病历“粘贴、复制”功能。③加强医生法律观念、风险防范意识教育。要使每位医生认识到写好病历、做好病人资料隐私性保护、按操作规程使用电子病历系统，不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。④ 做好操作人员的培训工作，详细了解网络工作流程，熟练掌握操作方法，以最大限度减少误操作带来的风险。

3．4 加快建立电子病历标准化体系
        目前，随着使用电子病历机构和部门的不断增多和信息共享、交互需求的不断增长，制定和采用公认的标准已成为电子病历研究和开发的当务之急，因此，国内相关主管部门及研究机构，应加快电子病历标准化体系研究进度，尽早推出电子病历的相关标准。

4 小结
        尽管我国电子病历系统的建设尚处于初级阶段，在医疗质量，医疗安全，法律法规等方面存在一些隐患，因标准化的问题尚不能实现异地数据交换与共享。但我们要充分认识这是发展中的问题，不能轻易抹杀电子病历的作用并阻止其发展，也不能存在“重建设、轻应用”的现象，使应用“放任自流” 。我们要高度认识电子病历系统建设的重要意义，电子病历系统符合国家、医院及广大人民群众的利益，是医院信息化建设今后发展的方面和目标。尽管在发展过程中遇到一些困难，存在一些问题，在政府的支持与引导下，在业界人士共同努力下，电子病历系统实施推进的步伐定会越走越快，所带来的巨大社会效益也会更加凸显出来。

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(本文编辑：杨智华)