基于电子病历的医疗质量监测与评估

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         医疗质量评价体系大致包括3个方面的内容：(1)医疗行为内在质量。如用药、治疗措施是否符合诊疗常规，是否符合循证原则，是否适合患者病情等；(2)医疗行为管理质量。包括政策法规要求，管理规定。如是否落实三级检诊、急会诊、术前谈话等制度，是否满足检诊时限要求等；(3)医疗结果质量。如诊断符合情况，预后情况，院内感染情况，还包括远期效果的随访结果等。围绕电子病历的设计与实现，已有许多论述与实例[1-2]。其对医疗质量的影响，也多有涉及 “[3-4]。但总体来说，由于当前电子病历系统功能限制，大多集中于上述第二方面指标的监测，如时限要求、检诊制度、缺项等。尚存在以下不足：(1)指标体系不规范。大多局限于对管理质量指标的监测，未形成高度统一的评价指标体系，没有上升到评价层次；(2)指标取值缺乏标准规范。由于各单位数据来源不一， 未对指标取值制定标准；(3)医疗质量的评价未列入日常工作，大多局限于某一特定质量目标的抽查；(4)缺乏对临床工作的指导。体现在缺乏对临床诊疗专业指导和行政管理规范的约束要求，且大多属于事后监督。
1．2 评价数据来源及监测
       医疗质量评价的数据来源于临床工作的原始记录。电子病历是医疗工作全过程的客观、完整记录 ，其已非传统意义上的电子病案，也不仅仅是提高结构化程度的问题，而是涵盖了患者健康档案、历次门诊、住院就诊等所有相关医疗信息。从时间跨度上看，电子病历覆盖个人从生到死的全过程。正因为其数据来源广泛，时间跨度大，故各项监
测、评估指标的取值方法及交换标准的规范化工作就显得尤为重要。为方便临床使用，电子病历系统会引入许多辅助系统 ，如合理用药系统等。这些系统对评价医疗行为的内在质量有着非常重要的作用。在医疗质量监测系统中，有效地结合临床路径、循证医学、政策法规等应用系统，能对诊疗质量作出及时判断 。这也是评价数据的重要来源。
2 结果
2．1 基于电子病历的医疗质量监测与评价体系
      针对前述医疗质量评价3个方面的内容，筛选评价指标，构造评价指标体系。对每个指标，明确数据来源、取值方法、标准化方法。利用单个指标，完成某个环节质量的监测与控制；通过评价体系，能对医院整体医疗质量作出评价。架构说明见图1，医生的诊疗行为可以借助3个方面的知识来源得以丰富和规范：(1)基于循证医学、药物合理使用等的医疗业务知识；(2)卫生行政部门管理规定及法律法规；(3)患者的疾病信息。在电子病历系统中，这些信息应该以友好、容易理解和使用的方式主动提供给一线医务人员，以便医务人员能够在下达医嘱前就能使诊疗行为符合规范要求，最大程度地避免因疏忽而犯错误。医疗质量监测系统通过监测医疗行为的关键环节，对照疾病状态及规范要求，实时监测医疗行为是否妥当。具体实施时，对每个需要监测的医疗环节，首先明确测量指标、数据来源、测量方法，以及指标的正常取值范围，再提交给监测系统，由系统自动完成该环节的质量监测，并在发现疑问时反馈给相关人员。

   管理者通过与监测系统的交互，可以得到各环节、各部门差错情况。根据这些信息，制定相应的管理措施，逐步消除差错隐患，提高诊疗质量。
  例如，对院内感染的监测，是医疗质量监测的重要组成部分。科室出于各种考虑，一般不愿意主动报
告。因此，为监控感染情况，达到预警预报的目的，可以监测胸片检查结果、血培养结果、体温、抗生素使用等与感染关系较大的指标。这些指标来源于HIS的检查、检验、医嘱等不同子系统，能够及时、准确获取原始记录，指标取值可靠。但监测时需要给出其取值标准。如在胸片结果描述中识别存在”炎”和”染”字，血培养结果描述中有”菌”字(均排除”无”、”未”等)，入院48h后体温连续3天高于38度或低于36度，入院48h后使用抗生素超过2种等。根据这些条件，为判断是否发生感染提供了线索。若通过资料积累建立判别方程，则可以通过预警指标对重点患者进行预测，将预防工作前移。
2．2 质量监测对电子病历的功能要求
   质量监测首先需要明确”质量”内涵，并随着医疗技术和手段的进步不断扩展。质量监测不仅是对陷的监督管理，更重要的是帮助医务人员尽可能避免缺陷的发生。这也是质量管理的根本目的。这就要求电子病历系统需要具有以下功能：(1)内容全面。包含诊疗过程及时效性信息；(2)高度安全。作为患者健康档案的一部分，需要永久性保存，随着技术的进步与完善，其可能成为法律认可的证据文件；(3)保密性强。可追溯修改过程，严格按授权使用；(4)方便共享。符合通用的交换标准，按授权共享信息，为公共卫生和科研服务。需保障电子病历质量，以便于临床决策，使其能够满足不同系统需求，如合理用药、临床路径、临床指南等应用系统。
  对电子病历的功能要求，也是质量监测的重要环节。每引入一个新的功能模块，也就引入了新的监测环节和检测指标。只有对各环节、各系统充分理解，才能较好地实施监测。可见，在电子病历环境下，质量监测的专业性更强、环节更复杂、任务更艰巨。
2．3 监测结果的可视化表达
   监测系统发现或预测到的问题，应通过直观、明确的方式表达出来，使管理者和临床工作者便于理解、乐于接受，这是监测系统的重要功能。对管理者而言，系统可提供各种缺陷的统计结果，从中发现规律，为其制定相应的管理措施提供
依据。对于临床工作者，除了能够及时得到符合循证医学原则的用药、治疗相关知识外，还能够及时反映出临床处置过程中的不足，在第一时间更正和完善。由于临床工作专业性强，日常业务繁忙，因此检测环节要准确，结果表达要符合专业习惯。
 对有些预测性指标，通过建立预测模型对医生和管理者进行预警提示，防患于未然。
  3 讨论
3．1 电子病历对医疗质量评估的作用
   无论是质量评估数据来源的可靠性、规范性、及时性，还是质量管理的常态化，都离不开电子病历的支持。同时，电子病历已不仅局限于当前医疗信息，也涵盖了患者健康保健等的历史信息，甚至可以共享历次不同医院保健、就诊资料，这能够为医务人员提供丰富的信息，有利于个性化方案的制定，提高医疗质量。也只有建立起真正意义上的电子病历系统，才能完成诊疗方面的质量检测与评估。
3．2 医疗质量评估促进了电子病历的完善
   医疗质量评估贯穿整个医疗过程。在此过程中，随着医疗技术的进步和管理措施的完善，会不断产生新的质控点和质控要求。电子病历必须能够满足医疗和质控要求，并不断完善。通过对质量评估结果的分析总结，为电子病历系统的完善提供了线索和目标。就目前而言，对时限、形式上的质量监测已有许多措施，但对病案内容的真实性、一致性、合理性监测尚不成熟。电子病历中引入辅助临床决策的信息系统，增强自然语言理解功能可以成为解决此问题的有效方式。
3．3 电子病历对临床工作的辅助作用
   医院的中心工作是临床医疗工作。质量管理活动的目的是提高医疗质量，避免医疗缺陷。通过电子病历对医疗质量的监测，能够为医疗工作者提供丰富的、满足循证原则的医疗救治经验，同时将卫生行政部门的有关法规、制度贯彻到日常医疗工作中。当前，对医护人员的绩效考评日益成为管理部门的重要手段。其数据来源主要是出院患者病案首页相关内容。但对首页填写质量主要是从形式上进行了若干审查，对其内在质量尚缺乏有效的监测手段，如缺陷指标可能存在人为漏报。只有对电子病历不断规范和完善，使其提供丰富的临床决策信息，才能真正实现对医疗质量的监测。

参考文献
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