浅谈电子病历应用下医疗纠纷的法医学鉴定

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       病案是有关病人身体健康状况、疾病诊疗等情况的真实记录，是一种珍贵的医疗信息资源，它是进行医疗保险、伤残鉴定和处理医疗事故、医患纠纷的原始证据，其中包含了个人隐私在内的诸多信息，是一份潜在的法律依据．在应对“举证责任倒置”中，显示出其重要作用。现阶段．我国的病案书写及管理从存在形式上分为两种：纸质病案和电子病案。纸质病案作为病案的主要形式，甚至在历史上曾经是唯一的形式，对医疗管理发挥了巨大的效用然而．随着时代的发展，医院信息化应用的深入，医疗管理体制对医院信息需求的深化，医院越来越重视基于电子病案的信息系统建设，电子病案也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录，它是用电子保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，它能实现病人信息的采集、加工、存贮、传输和服务?。本文针对医疗文书的医疗纠纷的诉讼，对数据电文构成的病历的合法性进行探讨，并根据电子病历应用下医疗纠纷的产生原因，思考其在医疗纠纷中如何应用电子病历进行医疗纠纷的法医学鉴定

1 电子病历概述
      根据《病历书写基本规范》的规定，电子病历既不能只是医生书写的住院志、病程记录等内容的“文档数字化”．也不能是包罗医院电子信息的全部，而应该是符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对病历的基本定义．不包括财务、行政、后勤、设备管理等信息。作为处理医疗纠纷最关键、最主要的证据，电子病历数据电文生成和储存的真实性、合法性和关联性至关重要。同时，电子病历对病人来说是诊疗过程的全部记录，对医师是确诊的依据．所以，它的数据电文生成和储存的安全性问题、保密性问题、病人健康资料的隐私性问题、医务人员的知识产权问题、修改行为的不可抵赖性问题、以及电子认证问题等就显得十分重要。电子病历的合法性必须在解决了统一的加密、存储问题和合法性认证机构认证才行：没有卫生行政部门和合法的认证机构统一监管，医疗机构本身就不可能解决电子病历的安全性、真实性与修改的不可抗抵赖性问题；在数据电文与纸张打印病历并存的情况下，必然导致病历的及时性和真实性疑问， 目前不少医院由此产生的法律纠纷已不胜枚举。因此，提醒医疗卫生行政管理部门、医院管理工作者在推行电子病历的同时，一定要高度重视电子病历作为证据使用的法定要件，要保证实施电子病历硬件条件的同时，加大对医务人员的法律培训工作，切实保障电子病历的真实性、关联性、合法性，以避免不必要的法律纠纷及额外经济损失。

2 电子病历应用对医疗纠纷的影响

       在国内各大医院应用电子病历普及化的今天，仍面临录入、查阅、修改权限等诸多方面的质量控制问题，电子病历诞生势必伴随着新的矛盾产生，较之于纸质病历，笔者就电子病历应用的不同点进行阐述。
        (1)电子病历具有能辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等优点。电子病历应用后，一方面受载体和操作权的限制，患者及家属无法轻松查阅自己的电子病历档案中化验报告f检验报告)及医学影像检查报告等客观资料，增加了患者方对医方的不信任，提高了医患纠纷的风险；另一方面，由于电子病历需要院内联网操作，浏览对象范围扩大，病人的隐私难以得到有效保护，电子病历在电脑上删改很方便，且不留痕迹，很难保证电子病历的原始性和真实性，一旦打起了官司，就难以保证电子病历的法律效力。
        (2)医院方在同本病案问的复制中，发现有住院病历、出院记录复制首次病程记录的内容，但医生在复制完后不给予修改，现病史中还复制有体格检查、诊断、诊断依据、诊疗计划的内容，住院病历体格检查也是从首次病程记录的体格检查开始复制，直到诊疗计划，出院记录人院时的情况亦如此，个人史复制成既往史，家族史复制成个人史的内容等问题
       (3)在不同病案的复制中，发现住院医生储存经治病人的医疗信息，对同病种病人的体格检查、诊断依据、讨论等项目进行板块复制，这就使得病历出现了主诉与现病史不一致，并且过去史、个人史、家族史相互问复制．这使得病历千篇一律，缺乏个性。医疗机构太依赖于高科技仪器，不利于医师养成严瑾的作风，并且从一定水平上加深医患关系恶化，易导致医疗纠纷。

        3 电子病历应用下医疗纠纷的法医学鉴定

        现阶段电子病案在医疗纠纷的法医学鉴定中存在不少缺陷，电子病案是数据库的形式存储数据，具有分离性和易改性．即电子病案的内容和载体可以分离．其内容易更改、复制、甚至伪造，并做到不留痕迹，所以在保证病历的原始性和真实性及保证病案的隐私性等方面还受到法律的限制，当前的“电子病案”从法律规定的角度上看，还不完全具备法律效力。与之相比，传统的纸质病历是信息与载体不可分离的，一旦生成稍有改动都会留有蛛丝马迹。故我们在应用电子病历进行医疗纠纷的法医学鉴定应注意以下方面：

1、提交鉴定的电子病历应先交由案件承办人组织双方质证确认真实性再提交给鉴定部门，鉴定部门不接受未经质证确认的电子病历。

2、严格审查电子病历手工签名。为加大电子病历的法律确认作用，病历中所有涉及医师和护士签名的地方，必须全部实行手工签名．凡需患者或家属签名的各种告知书或同意书也必须手工签名。凡未经患者或家属签名应确认的电子病历视为不真实，鉴定中不作为参考依据。
3、审查电子病历的书写是否“全面、准确、及时”，对法医鉴定中分析医疗纠纷医院方的医疗行为是否存在过失起很大作用。无论是纸质病历还是电子病历都要求医务人员在患者到医院就诊．详细全面的记录诊治经过中的每一个细节。及时性就更加重要了，按照规定，各种病历资料必须在规定时间内完成．保持连续．特别是病情发生变化．如果没有及时将观察记录和处理结果录入电脑，很可能在发生医疗纠纷时病历被封存起来。尤其是急诊病人的电子病历成文更为特殊，医务人员更应该处理好诊治过程中的处理和及时记录。

       总之．从我国当前的情况看．特别是整个社会的法制意识日趋完善的今天，不仅需要抓紧对电子病历的法律问题进行理论研究。确定电子病历的基本标准及法律地位。还要针对不同级别医院电子病历的具体实施。提出行之有效的电子病历管理办法。而鉴定部门更应该主动运用法医学和高科技信息技术，了解电子病历的特点，更好地维护好医患双方的合法权益，实事求是地做好医疗纠纷法医学鉴定工作。

[参考文献]
[1]王健．浅淡电子病案与纸质病案的优势与不足[J]．安徽卫生职业技术学院学报，2007，6(6)：13—14．
[2】陶春莲．陈丹霞等．浅谈电子病案的复制问题及对策fJ1． 中国病案，2007，8(11)：33—44．
[3]李天资．电子痛案的优越性和局限性【J1_中国误诊学杂志，2007，7(22)：12．f4】李宝诊．电子病案是卫生信息化管理的必然趋势[J]．中国城乡企业卫生，2007，(1)：5．
[5]赵育新，王琳，杜进兵．议电子病历的法律效力【J】．实用医学杂志，2005，21(2)：217～218．f本文编辑：秦志强1