PDCA循环在妇幼保健院电子病历系统中的应用

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    现代信息技术在医疗领域中发挥着巨大作用，电子病历系统的使用更是医院现代化管理的重要标志。妇幼保健机构在对妇女儿童开展预防保健、健康教育的同时，也开展相对应的基本医疗服务，诊疗信息数字化、网络化，同样显得重要。我院是省级妇幼保健院，也是省级三甲医院的分院，承担着对全省妇幼保健工作的监督与指导，同时开展与妇幼卫生相关的诊疗工作，医护人员的工作量巨大。采用便捷、高效的工作方式与手段已势在必行。
    电子病历系统在我院本部已逐步推广应用。如何在具体组织实施电子病历使用过程中，加强风险管理，尽可能在保证质量的前提下，降低因电子病历书写引发的安全隐患，实现纸质病历向电子病历的平稳过渡，是医疗管理部门的职责。我们遵循医疗管理学中的PDCA原则，即计划(play)、执行(do)、检查(check)、处理(action)，进行实践探索，取得了较满意的效果。
    l  计划
    1.1本院特点①本院开设妇、产、生殖、儿、乳腺外科等住院病区，年住院病人约1．2万人次，新生儿出生数约3 500人次，平均住院日8 d。②就诊患者多为高危的孕产妇、新生儿及低龄儿童，部分是由基层妇幼③心灵上的沟通。与病人保持心心相印，随时为病人着想，这是沟通的最高境界，是医生与患者之间默契的心灵共鸣。沟通时需要注意环境，有时，同样的语言或动作，在不同的环境下会产生不同的反映和效果。因为患者是—个特殊的群体，心理和情感比正常保健医院转诊来的疑难危重病侧。病情复杂的患者需多科室合作才能缓解病痛，治疗方案实施前需要与患者本人及家属及时有效沟通，取得支持与理解。③医务人员花较多的时间、精力，在繁重的病历文字书写上，存在与患者接触时间少、观察不仔细、病情解释不到位现象，易导致治疗上的疏漏、增加安全隐患、产生医患纠纷风险。
    1.2现行使用的纸质病历缺陷①每页病历纸上均要书写患者的姓名、住院号等内容，耗时耗力。②字体、语句、缩写不规范。有些医务人员字迹潦草难以辨认，涂改病历现象较为普遍。③对病情变化及一些阳性检查结果不能及时记录及分析。
    1.3病历书写缺陷产生的原因①部分医务人员工作态度不端正，对病历书写敷衍了事。②医师工作忙，不仅需要完成医疗工作，同时需兼顾教学、科研及对基层妇幼机构的指导，病历书写耗时耗力，各项工作的时间安排顾此失彼，导致病历书写无法按时完成，或虽已完成但经不起审核。③业务水平参差不齐，在患者病情变化时不能全面思考与分析，不能领悟上级医师查房要领，书写内容不准确或不全面。④法律知识淡薄，没有认识到病历书写具有的法律效应。
    1.4改进计划①加强医务人员责任心教育，认识病历书写的重要性，改变重手术、重技能、轻接诊、轻书写的错误观念。②加强基本理论与技能的培训，提高业务水平。③加强法制观念教育，提高自我保护意识。④将推行电子病历作为今年医院工作的重点任务之一。
    2  执行
    2.1领导重视．建立实施小组医院管理层充分认识到信息化建设关系到医疗质量与医院竞争力的提升，成立由业务副院长负责，医务处牵头，信息、护理、人事等部门与电子病历设计公司技术人员参与的电子病历实施小组，分析医院的病历使用现状及各临床科室的特点，选择先期试点科室，做到整体规划、分步骤实施。
    2.2加强宣传教育力度为增加大家对新生事物的感性认识与认同，在试点初期，利用多媒体投影设备，组织全院职工观摩电子病历的操作演示全过程，然后派专人在病区、诊间分医师组、护士组进行现场操作辅导，及时发现操作问题，根据临床实际情况对程序进行调整，同时组织各级人员对卫生部新颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》《医院处方点评管理规范(试行)>¨1进行学习。
    2.3 以点带面．全面开展妇科首先开始试点工作，从接诊一位新人院的患者开始，由专职技术人员全程把关，教会接诊的医师及护士，并将其作为种子选手起到以点带面作用。另一方面，各科室根据自身收治病人的特点，制作常见疾病的统一模板，便于操作，也使文字、语言更规范化。对于图表填写多、一位待产妇需经过多位医护人员观察的产科，充分考虑科室推行电子病历的难度，实施小组调配多名技术人员进行跟踪、培训。医务、信息等职能部门经常采取现场办公的方式，深入病区，对使用中反馈上来的信息，经科主任确认是合理的，及时与设计公司沟通，对系统进行升级调整，最大限度满足I临床需要。
    3  检查
    3.1 完善三级医师负责嗣在电子病历中设定高、中、初三级医师的书写权限，上级医师对下级医师书写的病历负责，对下级医师书写的病历及时审阅与修改，应利用每日查房时间，检查本组病历的质量。同时完善科室“质控员一科室主任一医院质控员”三级督查体系，要求科室将运行病历的检查作为科室医疗质量管理的一项制度执行。
    3.2设定时限提醒及自检功能一旦接诊人院患者，电子病历设定的时限提醒，要求每位书写医师按照提醒等规定执行。
    3.3实现网络实时监控医院病历质量控制员、科室主任及医疗总值班人员，可随时从医院数字化平台上进行网上病历实时监控，检查出的病历缺陷可以利用电子病历中的短信平台，发送给责任医师，要求整改，整改后的病历，质控员可以及时调阅。
    4  处理
    4.1 召开使用反馈会在每推进一个科室使用电子病历2周后，召集科室内的业务骨干开使用反馈会，广泛听取临床医师在使用中遇到的问题，及时采纳合理化的建议。
    4.2调查研究设计《临床医师使用电子病历调查表>，内容主要包括对电子病历的认可度、满意度，需要改进的方面及质量把关的要求等。
    4.3提供热线电话随时指导在实施病区的每台电脑页面上公布24 h操作咨询电话，方便医师在使用过程中遇到问题随时请教与解决。此措施大大方便了使用者，确保病历书写的及时性与完整性。
    5  思考
    现在使用的电子病历，从功能上看已基本满足临床的书写要求。但临床医师为方便操作，医师密码与工号半公开，意味着患者信息的隐私性及医疗信息的隐秘性丧失，存在着安全隐患。对此，除需要医院医疗职能管理部i'IZn强员工培训，强化各级医师自我保护意识，定期更换密码、不轻易公开自己的密码外，更合理的保护措施还需要进一步开发。
    电子病历需要嵌人新的功能，如提供用药提示和用药咨询，自动检查药物的配伍禁忌，并能为医院检查药物的合理使用提供帮助。
    妇幼保健院的临床工作牵涉到新生儿、孕产妇死亡、孕产期的保健H1等，必须对出生缺陷、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡等指标进行监测与统计，如何有效地从病历中提取真实有用的数据，指导妇幼保健工作，还需要在下一阶段的电子病历系统开发中充分体现。
参考文献
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【4】丘小霞．孕产妇死亡主要因素变化的分析与对策【J】．中目妇幼保健。2010，25(21)：2932—2933．
                                                     (2010一Il—15收稿)