电子病历应用中的问题及需求

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      电子病历的概念。电子病历(简称EMR)是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况，病
情变化和诊疗过程的医疗信息。它具备两方面特征：一是信息覆盖范围广，时间上可以跨越整个人的一生，内容上包含医疗信息和一般健康记录。二是覆盖所有纸质载体病案的所有功能，并且超越纸质病案的功能。电子病历通过专用文本编辑器进行，并可根据各专科的病历要求事先建立统一规范的病历模板，书写病历时可快速调入；电子病历智能化功能提供的知识库可辅助录入相关病历信息，为医生提供辅助医疗方案，全面指导或对临床提出的医疗方案进行评估，用于诊治、分析等辅助决策，这些功能有效地提高医疗的工作效率。电子病历文档的规范化和电子模板的灵活性促进病历格式标准化，电子病历规范化的特点及电子病历智能化提示功能有助于提高医院的医疗质量，保障医疗安全，改进医院管理。电子病历处于网络环境下，方便不同权限的用户使用，实现医院内信息资源共享的作用等。
     我院从2008年1月开始使用电子病历系统，在应用的过程中发现电子病历具备纸质病历无可比拟的优势，但是也
面临着一些亟待解决的问题。
1 电子病历存在的问题
1．1 法律监管问题  病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有法律效力，不允许随意修改和完善。从原则上
讲，电子病历应与传统纸质病历一样，已经书写的病历，在一定时间内，书写者的上级医生可以按书写规范进行修改，但已经记录并超过书写规范规定的修改时间的病历内容，就不能再被修改，以保证病历的真实性及法律效用。但是电子病历是由计算机处理生成，具有修改而不留痕迹的特点，如果发生医疗纠纷事故诉讼程序中，患者或家属就容易对病历内容产生怀疑，而医院又拿不出相关证据，就会陷入被动局面。
1．2 电子签名问题  电子病历因其容易被篡改和伪造，一直以来未被法律赋予同样的法律地位。尽管我国《电子签
名法》承认电子文件与书面文件具有同等效力，但却对电子商务和电子政务作为其适用范围，电子病历档案这一特殊的电子形式能否延伸适用，目前尚未明确规定。因此，电子病历档案的法律效力问题尚无明确法规。电子病历的电子签名法律效力也不能完全被承认，因此电子病历还是要打印成纸质病历，然后再在纸质病历上手写签名，其法律效力才可被承认。
1．3 密码问题 虽然医院工作站的每一个医生都有自己的密码口令，但在实际操作中所出现的人为因素，如：实习医生录入病历资料时，常通过老师的密码口令。这样，几乎所有医生的密码口令都形同虚设，难免存在人为目的而随意更改病历，而且对于安全性要求极高的病历来说，它存在着可能被非法使用者盗用的问题。
1．4 复制问题 临床医生过分依赖电子病历的书写模扳和复制、粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。相比传统手写病历，电子病历具有字迹清晰工整、简便快捷、复制和易修改等优势，电子病历的这些优势，也造成了病历的很多质量问题。如医生将同病种病历拷贝到剐人院病人病历里未加认真修改、导致病历资料张冠李戴、左右混淆，在患者性别上男女不分等病历内容前后矛盾。同一病种的疾病，常使用同一个模板，结果导致相同疾病病历内容千篇一律或雷同，失去了病历的的个性特征。而有些少见的病例，因为没有模板，而使用其他病种的模板。
2 电子病历存在问题的几点对策
2．1 为保证电子病历内容的真实可靠，从程序设计按《病历书写规范》设置医生修改病情记录的时限，超过24小时就不能修改，如确实需修改，可由质控科临时开发权限，修改完后，质控科立即收回权限。而且建立第三方集中监管服务机构，将安全认证纳入统一管理，这样有利于防止电子病历被改写、删除或歪曲。病历完成的过程及修改的过程都在第三方监管机构留下备份，并得到第三方的有效监管。一旦发生医疗纠纷，由第三方监管机构出具的电子病历资料比由本医院提供的纸质病历具有更高的公信力。
2．2 电子病历的电子签名法律效力不能完全被承认，在我国目前的情况下，将电子病历纳入证据体系已无实质性障碍，其立法实践正在探索之中，希望能尽快立法，确保电子病历的电子签名与纸质病历的手写签名有同等的法律效力，才能实现完全意义上的电子病历。
2．3 为保证病历的客观性，医生的密码口令应保密。同时对用户授予权限，未经授权的用户无法浏览电子病历，更不能修改病历，而且禁止同时打开相同的多个医生工作站窗口，也可以选用近年发展起来的指纹、虹膜等个人生理特征识别技术作为进人计算机系统的密码。
2．4 解决电子病历复制、粘贴的方法，在系统中建立复制与粘贴用户权限表，对医生工作站中的复制与粘贴功能进行编程控制。同时病历质控人员实时或定期地对电子病历进行检查，对由于复制造成病历质量下降者有期限地取消其复制功能。对病历模板也进行规范管理，规定模板只是一种固定格式；对模板的制作用户在系统中建表授权，制作好的模板报业务主管部门批准后方可使用；如要对模板进行修改，也要报请同意后才可修改。
3 电子病历的未来发展需求
      电子病历是随着信息技术和网络技术的发展而产生的。在西方国家起步较早，上世纪60年代美国麻省总医院开发完成的COSTAR是实际使用最早期的电子病历系统之一。目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日本等都有了较深入的研究和应用，并组织医疗单位实施和普及电子病历。我国卫生部在1995年提出了“金卫工程”，该工程将电子病历系统作为重要研究课题。2004年至今，我国也积极地进行电子病历研究，努力建立适合我国特点的电子病历系统。随着信息技术的发展，电子病历已成为一个必然的发展趋势。尽管电子病历的作用在临床工作中已经显示出明显的优势，但它在医疗信息共享、医疗质量管理、医院管理等方面还有着巨大的发展潜力。
3．1 建立统一标准化的电子病历 我国在现有阶段各医院都是独立地发展适合各自医院特点的电子病历，造成各医院出现不同版本的电子病历，其标准存在着不同的差异。建立一套全国各医院都能应用的电子病历，制定统一的标准模式，使电子病历能够标准化发展，方便实现网络化传输。通过统一标准的电子病历，各级卫生管理部门可以从中取得各种统一标准的的有力数据，如传染病的发生、各医院医疗状况、药品的使用及其不良反应、医疗资源耗费情况等等，用于评价各医院的情况，指导宏观调控或制定各种标准。
3．2 建立图文并茂的电子病历 目前的电子病历只有文字性的内容，未来将不同格式的电子病历信息紧密结合，建立图文并茂的电子病历，如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中，方便医生能够随时调阅各种资料，快速分析患者的病情，及时作出正确诊断和治疗。甚至可以浏览三维影像、使电子病历的信息更为丰富、完整。
3．3 建立网络化的电子病历 电子病历未来发展的方向主要为网络化，建立电子病历的各级网络系统，病历的相关信息内容可以在全院、医院与医院之间、医院与社区医疗中心、医院与各级卫生管理部门的甚至是与国际进行交流，实现电子病历的信息共享。电子病历的网络系统设立各级用户数字证书密钥、权限以及病人数字证书密钥。各级卫生管理部门可以从电子病历的网络中取得各种数据，统计分析各医院的情况，实现数字化管理。医院质控部门可以通过院内网络实现对病历质量的实时环节控制，更加有效地提高医疗质量管理。医生可以根据需要和权限，通过网络共享病人的病历信息和快捷地检索科研数据。病人只需带着自己的数字证书密钥到异地医院看病，医生就可以在电子病历的网络系统查询到病人的过敏史、既往史、曾做过的检查、治疗等病历资料，帮助医生快速、准确地了解病人的情况，避免病人做重复性的检查化验，减少医疗资源浪费，缩短确诊时间。电子病历是医院信息化发展的必然产物，虽然电子病历在发展过程还存在着诸如：法律效力、标准等问题，但是随着我国信息管理的法制的完善，相应标准的制度，可以预见，电子病历在应用中具有广阔的发展前景。