电子病历的特点及在临床教学中的应用

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1 纸质病历的缺陷
        纸质病历的归档、整理、保存、使用、传送及管理均较困难，且容易丢失。由于书写的内容是自由文体形式，所以其顺序和记录格式因人而异，欠规范，而医生的潦草字迹也使得他人难以阅读；内容可能不完整，或意思模糊；记录的不准时易使部分信息缺失；无法同时将信息传递给不同部门医务人员，无法满足医务人员全面了解病人就诊情况，跨院医疗资源不能共享，加上不能实现主动提醒、警告或建议等，使得病历内容无法更有效地满足研究和教学所需。

2 电子病历的特点
基金项目：中南大学本科教育教学改革项目(2006)；中南大学湘雅三医院教改项目(2007)
作者单位：中南大学湘雅三医院(湖南长沙410013)
作者简介：杨作成，湖南新邵县人，博士，教授，主要从事儿科学临床与教学工作。

       电子病历传送速度快，共享性好，存贮容量大，使用方便，成本低，为医院管理提供了方便。用其模板及电脑的复制功能，能将相应的内容进行编辑、整理，且在书写病历时不易产生漏项。在综合性的教学医院，分科细、专科性强，一个病区常常只有几种常见病，诊治过程相近，病程记录的内容也有相似之处，建立模板后，医生只需稍作改动就可完成病历，同时又可随时对电子病历进行修改，操作灵活简便，提高了工作效率，减少了医师的工作量，使医生能将更多的时间和精力投入到病情的观察和分析中。因而电子病历真正达到了快捷、方便、省时的目的，能留出时间与患者交流或作其他工作，有利于改善医患关系。

        另外，由于电子病历设计了处方监测功能，能对剂量、副反应、配伍禁忌、疗程、适应症、禁忌症等，给予用药方面提示。电子病历中的在线“知识库”，主要来源于国际、国内的标准编码或名称，卫生行业的规范，各学科的经典著作等。用于辅助临床诊断和治疗、辅助检查结果分析、辅助合理用药、辅助疗效判断和辅助教学。因而有利于提高医生的诊治水平和医疗质量，同时又是一种紧密结合临床实践的有效学习办法。

3 电子病历存在的问题
3．1 电子病历应用中存在的一些缺点如需要大量的电脑软硬件投资和人员培训；部分年长的医务人员难以适应电脑操作；如电脑发生故障，将造成系统停顿，给工作带来不便；如操作失误可能在病历数据输入时出现错误等。模板病历存在缺陷，医生照抄模板而产生雷同现象；有时过度使用模板的复制、粘贴功能，而出现姓名、时间、部分内容前后不一致，甚至造成形式存在，内容混乱的虚假病历，如果校对不仔细，病人出院时的病历与临床实际情况不符，而出现病历质量问题。如只改动了姓名、年龄等，而其他内容全盘复制其他病人的记录；连续复制病程记录、多次病程记录内容相同而无法反映病情的变化；病程记录、出院记录等相关内容时间错乱、前后矛盾的现象等。其他如遗漏重要阳性体征、只注意专科情况而忽略系统性、全面性；有时间限制的检验、检查不能按时完成、报告不能按时发出，或电子报告与纸质报告有出入；对时间、部位的描述前后矛盾；纪录不及时、编造病史、诊疗过程不能反映病情转归；上级查房纪录不准确，缺辅助诊断报告单、操作纪录、特殊治疗纪录、须签字的知情同意书等，使用不当可能造成纠纷隐患。

3．2 电子病历设计中存在的问题医师信息不能为护士所共享导致医护脱节；系统基本上还停留在通过公用程序中的用户名和密码验证来实现身份识别功能，但是医护人员的保密意识较差，对自己的用户名及密码不能严格保密；通过计算机打印出病历，然后每页手工签字保存，在发生医疗纠纷时只有该文字材料具有法律效力，因而电子病历还只是患者信息的一个拷贝，没有成为一个合法的材料。电子病历应可记录文字、图表、图片、声音、视频等多媒体信息，以满足医院各科、各医疗专业各种病历文书的需要，并能满足医疗、教学、科研、举证的需要，但目前电子病历中的信息尚不全面，影像检查部分仍只有手工的文字报告，更没有图像及多媒体信息资料。有时为更明确病变或体征的详细部位，纸质病历上尚可以图画的形式表明，而电子病历亦未能设置该功能。

4 电子病历在临床教学中的应用
4．1 使学生受益电子病历的应用，使医生告别了手工书写病历文书的时代，医生通过电子病历模板和套餐医嘱等多种手段，节约了书写病历的时间，实习生能有更多的时间接触病患及进行其他操作。其专家咨询和辅助诊断系统，通过自动监测病历质量、合理用药状况、推荐最佳治疗方案、自动提供手术部位解剖图谱等，使医疗工作更为规范、临床学习得以加强。电子病历有强大的查询统计功能，通过典型病历分析、疑难病历讨论等形式，学员可从纵向与横向两个角度认识病历数据问的联系。电子病历系统还自带有前瞻性、回顾性实验研究方案的设计功能，老师可以鼓励学生运用查询统计功能在系统数据库资源中发现事物的联系，进而培养其临床科研思维能力。4．2 可作为考核手段学生只能使用自己的身份登录系统工作站，因此可对个人完成的病历数量和出现的差错进行统计分析，找出个人出现问题频率较多的环节所在，有利于带教老师开展有针对性的指导和训练。在临床出科考核时，可利用该系统进行模拟考试，这样可以弥补单纯依靠试卷考核或临床实践考核的呆板性和主观性，使定量考核与定性考核有机地结合，有利于对学员综合素质的评估。管理者通过系统也可即时了解反馈的临床带教效果，对科室及带教老师也能起到督促和考核作用。

4．3 使临床老师面临新的挑战结构化的电子病历为日后查
询和管理提供了基础，但对教学带来了不利的影响。病历书写是年轻医生的业务训练的基础之一，教学要求用自然语言书写病历，写作本身是一个思维过程，而电子病历的结构化处理，将使医生形成疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。在临床带教中，学生过分依赖病历模板，甚至照抄以前的病历，对病人此次住院的特殊情况缺乏描述，导致克隆病历的出现。因此上级医生要经常在电脑上检查年轻医生的病历，督促其及时完成病程记录，并细心查对，纠正病历中可能存在的疏漏或错误‘，以身作则，充分体现病历的重要性。电子病历的保密性能不强，由于未设置见习和实习学生签名，学生之间代写的情况也偶有发生。病历书写是临床医生的基本功，也是临床工作重要的组成部分。规范、真实、可靠的病历有助于医师做出正确的诊断和及时的治疗。如果对病历书写的重要性认识不足，不对学生的病历书写进行严格训练，工作以后就更难写出高质量的病历。而电子病历的实施，使得病历纸消失，系统无完全病历的电子格式或空间，实习学生已不写完全病历，使传统的大病历写作训练大大削弱。
电子病历的应用就如腹腔镜的应用，将使医生换种工作方式或思维模式，临床教师和学生必须适应，但病人将是最大的受益者。

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(收稿日期：2008—09 28)