电子病历“有效使用”的概念及对推广应用的意义

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     美国总统奥巴马上台后，提出并大力推行医疗体制改革计划。其中，尤其强调提升全国医疗卫生服务的信息化水平，减少医疗错误，提高医疗质量，控制医疗费用和改进医疗服务效率，为医疗体制改革服务；核心任务是为每个美国公民建设可共享的居民健康档案(ElectriCHeaIth Record，EHR)。为此， 国会已批准在美国政府应对金融危机的7870{g美元(2009—2010)经济刺激预算中，拨出206亿美元用于卫生信息化建设 ，第一年拨出150亿美元用于EHR系统的开发、推广和应用，其中主要用来对采用EHR系统的医疗机构给予财政补贴。财政补贴只给那些采购了符合国家HITSP委员会制定的EHR互操作标准，并通过国家授权机构认证的系统。补贴金分多次付清，第一次是采购后，以后则对系统的应用进行评估，确认达到“有效使用(MeaningfulUse)”标准后逐步付清。
2 来自政府医保机构的声音：CMS提出的“有效使用"的评判标准

【3】1 背景

      为使财政补贴具有可操作性，真正成为医疗服务机构和个人使用可共享电子病案系统的激励因素，美国国家医疗保险管理机构CMS向国会提出了“有效使用” 电子病历的评判标准。对医院和医生个人要求有所不同，以下23条是针对医院的：被授权的医疗工作人员直接使用CPOE输入医嘱：实现药品之间、药品与过敏、药品与药典的检查；基于ICD一9一CM和SN0MED CT 实时管理问题列表(P roblem List)：实时管理病人用药清单：实时管理病人药品过敏管理病人人口学信息， 包括人种、语言、民族、性别、医保类别、生日、死亡日期原因：管理和图表显示病人的体征信息，包括身高、体重、血压、计算和显示BMI(身高体重指数)，2-20岁BMI的图表显示；13岁以上病人的吸烟状况；作为结构化数据能合并检验结果进EHR：按指定条件生成病人列表以说明质量的改进、不一致性缩小或者超标准；向CMSgU政府报告医疗质量评测报告；实现5个临床决策规则的功能，应是医院迫切需要的，包括诊断检查医嘱，并提供跟踪这些规则的执行：支持自动对公共或私立医疗保险适应性的检查；对公共或私立医疗保险提交医保单；按要求为病人提供临床信息(诊断问题列表、出院摘要、药品清单、过敏记录、化验结果、操作记录)；病人出院时按要求提供出院指南和出院后处置医嘱有能力在医疗机构和病人授权的部门之间用电子方式交换关键的病人信息，例如出院摘要、手术与操作、题列表、药品清单、过敏、诊断检查结果：每次就诊和转科的用药实现药品的调配、给药：实现病人的转诊与转科；为免疫登记和服务提供必要的数据；向有需求的机构(政府、CDC等)报告检查结果；为公共卫生机构提供症状监控数据；保证EHR数据的安全和保密。

      评测条件不仅定性描述了EMR必须实现的功能，且几乎对每一条给出了定量的评测指标。如第1 9条，就指明必须实现80％的病人转院、转诊能够提供电子化的病情摘要。

      C M S提出的“有效使用” 2 3条评判标准来自AHA相关文献， 估计其根据是CMS文档中的TabIe2一Stage1 Criteria fo r MeaningfuI Use中的HOSpitaI列。也有文献将其归纳为25条评判标准，如Shahid N．Shah为Emba rcadero Technologies lnc．所写的白皮书《HOW MeaningfulUseInpacts Healthcare Data ManagementPeofes si no n aI s》，估计是直接从CMS文档第二部分Definition of Meaningful Use中的第四小节Stage 1Criteria for Meaningful Use~h提取的虽条目属不同，内容基本相同。

3 来自医疗服务提供者的声音：A H A组织的调查Trendw hatch[4]
       AHA在201 O年4月举行的华盛顿会员大会上发布了他们的调查报告。本次调查涉及795家医院(包括应急医院、农村医院)，66％的应急医院和56％ 的农村医院报告可能因达不到“有效使用” 电子病历而受罚，70％的医院认为没有钱做前期投入是实现EHR的主要障碍。图1

描述了到2009年美国各种类型医院信息化的程度：病人身份识别(主索引)系统的使用率为75．1％ ，用药清单45.5％ ，出院摘要44．2％ ，护理记录37．1％ ，问题列表(诊断)28．2％ ， 医生工作站用来开用药医嘱167％ ，病程日志1 4 9％ 。该统计说明，总体上美国医院信息化的水平距离普遍使用电子病历还有很大差距。单就医嘱录入和用药记录来说，与我国三甲医院应用的普遍性已不相上下[ 5一6]。问题是按照CMS提出的方案(征求意见稿)，到2O1 5年可能因达不到“有效使用” 的要求而被罚款的医院；估计会有多少?图2报告的结果是平均55％，规模越小的医院情况越差。200张}床位以上的医院能达到要求者占53％ ，小于1 OO张床位的医院则降~J39％。

       多数医院把不能按时达到CMS建议有效使用EHR标；隹的主要障碍归于没有足够的资金投入(见图3)。很多医院主管担心时间太紧迫，可能没有足够时间进行系统实施和应用系统客户化， 因而影响病人医疗安全。

4 讨论
4．1美国的医院信息化程度距离普遍使用电子病历系统还有很大差距AHA的调查数据虽然只来自700余家医院，但
与2000年4月新英格兰杂志发表的一篇覆盖美国全部医院的调查报告?相比，结果十分相近。如果把电子病历应用
的功能下限定义为医生直接使用CPOE系统至少录入用药医嘱，则美国当前运行着基本EMR系统的医院仅占1 5％
左右， 比我国HIT专业人员认知的要低。医院EMR系统是建设和应用区域居民电子健康档案系统的基础 。问题
在于，这个基础发展到什么程度是大力建设和推广EHR应用的有利日寸机?美国的实验可供借鉴。
4．2使用电子病历是趋势、是方向，已成为社会共识虽然对奥巴马(民主党)所提出的医改方案，国会有着激烈争论，作了多处修改才得以通过，但对于加速医疗卫生信息化步伐、增加这一领域的投资和尽快实现可共享的居民电子健康档案，美国社会是有共识的。争论的只是具体方法与步骤问题， 不是需不需要， 而是如何刺激实现、实现的时间表以及如何控制投资的有效性。
4．3电子病历的推广应用是一个复杂的系统工程，标准、认证和财政补贴刺激三个环节缺一不可病人临床信息的交换与共享是一个非常具有挑战性的任务，没有精心设计、统～规划管理是不可能实现的。美国已将其实施划分为三个重要环节：第一个是由HITSP制定出一套支持互操作性的统一规则，选择不同层次已有的各种信息交换与共享，包括语义理解的标准，构成一系列互操作性规范(Profiles)：第二个是授权和委托一些授权机构(如CCHIT)负责执行市场上各类医疗信息系统的认证，只有完全顺从HITSP规范， 拥有标准的互操作能力的软件才能通过认证；最后，加大政府投入，积极有效地实施财政刺激政策。财政补贴分步发放，首先只发给那些购买通过认证的系统的医疗机构或全科科生，然后评判所购买的EHR系统是否真正“有效使用” ，达到23条要求则全额发放。到2O1 5年，如果还不能达到要求，则要实施罚则。
4．4任何政策的出台都是利益相关方艰苦博弈的结果在美国这样一个分权社会，国会山(医疗体系政策的制定者)、政府(医疗体系政策的执行者)、医疗服务提供方(医院和诊所)和医疗服务支付方(医疗保险)在政策制定过程中会有相当长的一段博弈过程，这一过程通常是对全社会透明的。CMS提供的建议书，要受到该方案管理和约束对象的医疗服务提供者的呛声，美国医院协会是其利益的代表：之后还要通过议会的审核、修改与批准。尽管增加了管理成本，但博弈的结果是；各方利益得到了平衡，根本做不到的事情会被删除，有效遏制了政绩工程、面子工程、选举工程。
4．5电子病历应用的首要目的是为病人看病服务， 医院和医生是最主要的利益相关方电子病历可能的使用方非常广泛，需求也非常复杂。分析美国23条要求可以看到，功能的核心仍然是为病人提供医疗服务，为医生及时、准确、完整地提供病人的临床数据。虽然对医保、公共卫生、卫生管理、病人介入自身健康管理也有相应要求，但多是一些在临床信息处理基础上的增值与附lull务。·
参考文献
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【5】CHIMA & Accenture．中国医院信息化发展研究报告(白皮书)．中国数字医学，2008，3(6)：10—18．
【6】中国医院信息化状态调查2008／2009年度(摘录)．中国数字医学，2009，4(7)：86—91
【7】Ashish KJ，et a1．Use of Electronic HealthRecords in U．S．Hospita1．New England Joum~ofMedicine，2009，360：1628—1638．
【8】李华才电子病历研发与应用的热点及难点．中国数字医学，2009，4(2)：1．
                                                                                                                                  【收稿日期：2010—06—01】
                                                                                                                                                 (责任编辑：赵士洁)