电子病历在中医中的使用和心得

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1 逐个病区逐个模块分步实施

        传统中医习惯通过望、闻、问、切四诊，手工书写病人的症状体征。要让临床中医通过电脑来输入各种信息．首要解决观念和技术两个问题我们没有采取一步到位的方法．而是逐个病区实施，首先选择了内科作为试点．逐个模块分步安装先安装病历书写等模块．等熟悉后再安装医嘱等模块．尽量将可能出现的问题在试点病区解决通过一段时间的运行．医生熟练掌握了充分感受到电子病历的快捷、美观、准确，以往一个大病历的书写要30min．现在缩至5min．大大提高了工作效率，使用电子病历的积极性自然而然地提高了其他病区的医生看到后，纷纷要求安装电子病历系统．有的甚至将自己的笔记本电脑搬到信息科．于是电子病历的安装运用在各个病区顺利实施了。

2 建立单科单病种的电子病历模板
        我们依据《中医病案书写规范》对病历内容进行划分，采用结构化与非结构化相结合的方法进行处理对于需要查询处理的内容进行结构化描述．对于其他内容作为自由文本描述。建立病历的描述框架．专科病历的定制工作可以通过定义不同的描述结构实现病历的内容可通过结构化的方式统一存储管理。通过对该结构的通用化分析处理．建立病历的通用录入和后续处理方法如针对肛肠科的特点我们专门设计了表格模板，医生只要在ffI血形状、出血部位、出血时间、疼痛情况、分泌物、大小便、发病诱因等特征选择后．就可以自动生成类自然描述的住院记录．而格式化录入的内容又可用于以后的统计分析与科研。

3 电子病历系统体现中医辨证论治的特色
      中医电子病历除具备西医电子病历的功能外．还要有中医的特性辨证论治是中医学的特色．也是中医电子病历的核心．所以在中医电子病历系统中．必须能够体现出这部分内容通过预先设计的大量辨证论治模板．加快了中医病历书写速度，提高了辨证论治水平。
4 电子病历促进医务科管理模式转变
        电子病历的成功实施．技术很重要．但管理方式的转变更重要．电子病历使用后．医务科由原来的病历质量的手工检查控制．向利用电子病历平台进行质量控制管理模式转变。我们专门设计了医务科电子病历质控功能．可进行各科住院电子病历模板管理、医生分组管理、病历完成时限管理、抗生素的分级使统计管理等．使医务科对病历的管理更方便、更及时、更科学
5 护士站共享医生电子病历资源
       护士站要书写护理病历．特别是中医护理病历．需要中医辨证护理内容．为了充分利用医生电子病历的资源，与医生的中医辨证保持一致．我们在护士站安装了电子病历查阅功能，大大方便了护士书写护理病历
6 电子病历系统融入医保内容医疗保险人群范围已经覆盖城乡．不同人群有不同的医保待遇．医保政策变化快。医生必须及时知晓医保规定，如医保范同内用药及自付比例、某病种的限定用药等，预先告知病人．以避免医患纠纷我们将医保范围内用药及自付比例等医保内容融人电子病历．大大方便了医生对医保内容的查询和落实
7 将知识库融入电子病历系统

       我们在电子病历中安装融入了中草药大全、中医经典方剂、手术知识、西药大全等各种医学知识库，特别是我院研制并获国家专利的“中医保健食疗咨询系统”，通过采集病人的脉象、舌苔、面色等信息，计算机自动得出中医辨证结果．并给出相对应的中医保健食疗方，提高了医疗服务质量