基于HIS系统的电子病历与随诊体系研究

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       临床科学研究中，很多成果都产生于有价值的病案之中。病案价值在科研中的体现是丰富多样的，病案的价值要求各级医务工作者都要科学、真实地记录病案，强调病案的完整性、准确性、时间性，从而保证病案的含金量。而目前很多医院病案随诊工作是开展了，但珍贵的随诊信息却很分散，随诊的信息与住院期间病历信息处于脱节的状态，很多重要的信息不能体现在病案中，使病案信息的完整性大打折扣。基于目前的状况，笔者就电子病历与随诊一体化作了研究。

 1.病案随诊的重要性

1．1 服务于病人的健康了解患者的健康情况及治疗效果，研究发病原因，追踪病情变化，使患者得到进一步合理的治疗方案。譬如肿瘤患者出院后医生还需要了解病情变化的动态，更好地为患者治疗康复给予必要的指导和建议，有很多情况是治疗的继续，能减少肿瘤的复发率、转移率，提高肿瘤患者的生存率。

 1．2 医疗服务的延伸随诊工作是医疗服务的延伸，它标志着医疗服务不仅仅局限于医院，而是扩展到社会。在市场竞争日趋激烈的今天，医疗服务模式需要不断进步，“以病人为中心”为病人提供全过程、全方位、全天候的服务。才能在激烈的市场中立于不败之地。随诊是病人出院后的康复过程，在这个过程中为病人提供优质的后续服务，使病人产生被重视、被尊重、被关心的愉悦心理，提高对医疗服务的认可度与满意度，从而提升医院的社会形象。

 1．3 为医院赢得了病人通过随诊工作提高病人复查率，有效地防止复查人群的流失，同时也为医院创造了经济效益。比如肿瘤患者，在随诊中可以发现问题及时继续治疗，提高了患者的生存质量，同时积极地向他们宣传防癌、抗癌科普知识，为向社会普及防治肿瘤知识尽了一份义务。

 1．4 科研资料的积累长期大量的随诊工作积累了极其珍贵的、可靠的医疗信息，可用于医学科研总结，同时，许多临床试验和循证医学研究均建立在对病人的随诊基础上，并通过严格的随诊取得试验结果和循证医学的证据。随诊是医学信息反馈的常用方法，是医学科研的重要组成部分。

 2 基于HIS系统的电子病历与随诊一体化研究

 2．1 研究的背景

2．1．1 在全球信息化、网络化飞速发展的今天，许多大型的医院已 经意识到信息的重要性，纷纷投入巨资开展网络建设工作，以提高医院的竞争实力。然而目前国内外、省内外多数医院还停留在传统的随诊操作模式中，没有充分利用网络信息平台，开发出适应新形势发展需求的随诊工作模式。基于HIS系统的电子病历与随诊一体化，就是在医院信息系统(HIS)平台上，将病人住院期间的病历信息与出院后随诊信息进行关联，以整合形成完整的医疗病史。

 2．1．2 医院信息系统(HIS)的基本框架模式是采用计算机，网络通信设备，对医院的医疗信息、业务信息进行管理，进而在有条件的情况下，开发管理决策支持和医疗决策支持系统，帮助医院管理者和医务人员做出决策咨询。医院信息系统基本实现了对医院各个部门的信息进行收集、传输、加工、保存和维护。可以对大量的医院业务层的工作信息进行有效的处理。可完成日常基本的医疗信息、经济信息和物资信息的统计和分析，并能够提供迅速变化的信息，医院信息系统的运用，是医院科学管理的重要标志。

 2．2 设计思路应用HIS系统的优势，突出临床医师的主动参与角色，将随诊医疗——医疗后续服务做到更系统、更完善，将随诊模式变为多极化、平台化、实时性、追加性、综合性的多功能模式。

2．3 随诊设计模型

2．3．1 常见的随诊方式有三种。①病人出院后由经管医生负责随诊，并记录病人情况；②病人出院后由客户服务中心负责随诊，并记录病人情况；③ 病人出院后由病案室随诊组人员负责病人随诊，并记录相关内容。以上三种方式的随诊病人反馈的情况是零散的、无延续性的、缺少追踪和整合。图1 传统随诊方式

2．3．2 医院HIS系统下的设计模型。电子病历数据的导入，可以满足随诊的任一条件要求，诸如按科别、病种、性别、年龄、来源等各种条件的组合都可以，另外，当访问某一确定的患者后，系统自动检索病人信息，导入相关病历内容，便于随访者了解病人状况以及随时追加随访信息。①当随诊工作交由经管医生时，医生在医生工作站进入随诊模块，查询随诊病人条件后，进行相关随诊，并记录随诊信息，系统自动追加信息到病人的电子病历中，保证了信息的完整性； ②某些医院的随诊工作交由客户服务中心做，在医院HIS系统下，进入随诊模块，根据条件调阅相关病人资料，并开展随访工作，追加随诊信息；③病案室系统管理，病案室的管理主要包括两大部分，有些医院一部分随诊交由随访组负责随访工作，另外就是审核相关信息的完整性及汇总和分析有关的随诊信息，反馈随诊工作开展情况等。

     3 随诊管理系统设计

    本系统设计有8个功能模块：

 3．1 基本情况模块项目主要包括有：住院号，费别，出生日期，联系人，姓名，人院日期，出院日期，与患者关系，性别，入院科别，出院科别，家庭电话，出院诊断，主治医师，工作单位，单位电话，家庭住址，出院情况，邮政编码，Email。

 3．2 随访情况模块①未随诊；② 回院复查；③阶段性人院；④ 自动出院不随诊；⑤ 死亡不随诊；⑥逃跑不随诊；⑦其他情况不随诊；⑧ 不清楚。

 3．3 随诊记录模块病人一般情况描述；病人反馈情况；健康指导；其他事宜。

 3．4 随诊统计模块该模块具有常见的检索功能，可对包括随诊信息在内的病历信息进行任意条件的组合检索，并可导出检索结果。有经管医生随诊统计、科室随诊统计

3．5 满意度调查模块非常满意；满意；基本满意；不满意。

3．6 投诉表扬记录模块此内容可根据反馈情况记录相关信息。

 3．7 随诊方式信访、家访、电话访、Email邮件等方式。

 3．8 备注其他未善事项说明。

 4 .总结

       医院信息系统(HIS)在我国起步较晚，但发展很快，特别是近几年来，随着医院医疗体制改革的不断深入，医院之间竞争意识的进一步增强，以病人为中心，提高医院的管理水平和服务质量，成为促使医院加快建设和开发HIS的强大推动力。随着医疗市场竞争日趋激烈和医疗服务模式的不断进步，医院的随诊工作也有了新的外延、新的理念、新的方法，随诊工作是医院管理的一个重要组成部分，对医院开展医疗、教学、科研都有十分重要作用，我们要做好随诊工作，更好地为患者服务。

参考文献

[1] 傅征，任连仲．医院信息系统建设与应用[M]．北京：人民军医出版社，20o2．

[2] 李包罗，许燕．医院信息系统简介[J]．中国护理管理，2009， 9(1)：76—77．

[3] 刘爱民．医院管理学病案管理学分册[M]．北京：人民卫生出版社，20o3．

[4] 王凯鹏，樊美娜，等．病案随诊工作现状的分析与设想[J]．中国病案，20o5，6(9)：14—15． [5] 张衍．病案随诊工作的新理念[J]．中国病案，2009，t0(2)：8—9．