对医院电子病历质量的影响因素

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1 电子病历存在的主要问题
    电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院病案现代化管理的必然趋势。但是，在电子病历的应用中也存在着一定的质量缺陷，必须引起高度重视。病历质量存在缺陷不是由单一的医疗技术所造成，而是由医务人员主观和客观、环境和习惯的诸多原因构成，这些原因加以综合分析，将有助于我们有针对性地对产生缺陷病历的原因进行预防[1]。我们通过分析，有以下主要因素：
1．1 质量观念淡薄对病历的重要作用、临床意义认识不够。病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心，也是医生综合素质的反映。即使这样，仍有部分医生不认真重视病历质量，忽视病史采集和体格检查在临床实践中的意义，而过分依赖辅助检查进行诊治。
1．2 重临床轻病历部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，工作中注重做，不注重书写，特别在患者多、工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项，甚至遗漏重要的病史，致使病历的客观性、完整性等受到质疑。

1．3 法律观念淡薄部分医生法律观念淡薄，风险防范意识不强，不注重医患之间的沟通，病历书写缺乏准确的时限性，一旦发生医疗纠纷，以这样的缺陷病历作为法律依据后果将不堪设想。
1．4 电子病历模板设计不够完善目前电子病历模板的设置缺乏统一规格和标准，内容与格式不够规范，缺乏权威性。医生在使用过程中因操作不当或自律性不强，极易造成格式不统一和规章制度不落实的问题。

2 提高电子病历质量的具体措施
    高质量病历的产生是医生职业道德、医疗水平、行为习惯和医院管理制度的综合体现，必须加强从源头、环节至终末的全程质量的管理才能从根本上、制度上避免缺陷病历的产生，提高病历质量，减少医疗纠纷[3]。
2．1 强化质量意识，健全管理体系病历质量是医院医疗质量的综合反映，首先医院各级领导应充分认识到病历质量是医疗质量中不可分割的重要组成部分，其次质控部门要不断完善可行性病历质控方法，并通过各种形式宣传教育，强化广大医务人员对病历质量重要性的认识，以高度的责任心、认真负责的态度来对待病历书写。提高病历质量还必须有完善的管理体系和可行的规章制度做保证。为此，应制定《电子病历管理规定》、《电子病历质控实施细则》等一系列规章制度，形成医院医疗质量委员会、质控科、临床科室的三级病历质量检查网络，督察规章制度的贯彻落实，使管理措施真正发挥作用，确保病历质量。

2．2 加强岗前培训，提高基础质量对来院的实习医生、进修医生及新来的住院医生都必须进行岗前培训，让他们认真学习了解医院的各项规章制度，同时质控科结合质控环节中常见的问题和缺陷，进行实例讲解，警示广大医务人员，从思想上高度重视病历书写的质量。

        加强医生法律观念，风险防范意识的教育，要认识到写好病历不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。只有真正做到了客观、真实、准确、及时、完整地书写才能确保病历质量，提高医疗质量和医疗安全。

医生是病历质量的直接控制者，书写完整而规范的病历，不仅是培养医生临床思维能力、提高业务水平的重要途径，也是考核临床医生实际工作能力的客观标准之一。因此，要将病历质量与科室医疗质量考评以及医师的晋级、职称评定、深造等直接挂钩，这将对保证医疗质量起到积极作用。
2．3 电子病历模板设计规范化(1)为了防止电子病历出现版面不统一或混乱情况，要求统一电子病历的字体、字型、字号、字体颜色、字间距、行间距，以及纸张大小、纸张四边边距等。此外，在上级医师对下级医师书写的病历的修改方面，我们要求区别于原来字体及字体颜色，数据库中保存修改者的姓名记录。同时要求规范病案的模板类型；(2)电子病历首页输入标准可按纸张病案首页标准执行，主要包括病人基本情况、疾病诊断情况、手术麻醉及诊断符合情况、重点治疗及转归情况等。电子病历首页的诊断、手术及操作名称的输入以ICD-10国际疾病及手术操作名称为标准。首页中的所有项目必须以英文字母、数字或文字输入，不得空缺。为保证首页项目输入准确、完整性，系统模板应具有提示住院医师补录漏输项目和修改错输项目的功能，同时规定，对于未完成首页输入者，出院病人的病历不得在电子病历系统中进行提交；(3)电子病历中应当具备预警系统，能够揭示药物的疾病治疗禁忌、配伍禁忌、饮食禁忌，甚至不恰当的医疗措施等，对于有各种化验、影像检查、手术同意书等的，应能予以提示，防止出现资料缺失的情况，以保证资料的完整性，是医疗智能化的具体表现。
2．4 加强电子病历的管理制度
2．4．1 实行电子病历分级保密管理(1)具有相当职务级别的政府部门的病人的电子病历为一级保密设置；(2)涉嫌医疗纠纷的电子病历为二级保密设置；(3)特殊病种、疑难、罕见病例的电子病历为三级保密设置；(4)涉及疫情、灾害、战争和特殊事件病例的电子病历为四级保密设置；(5)死亡病人的电子病历为五级保密设置；(6)一般病人的电子病历为六级保密设置。

2．4．2 明确查阅电子病历的授权范围(1)医院领导(院长、副院长、党委书记等)可授权查阅任何级别的电子病历，可授权相关职能及临床科主任查阅一、二级保密设置的电子病历(如因治疗、抢救或处理医疗纠纷所涉及的电子病历)。(2)本院住院医师(及相当)以上专业技术职务各级医务人员可授权查阅三至六级保密设置电子病历中的全部内容。(3)本院非医务工作人员只可查阅本科室工作站输人的内容及五、六级保密设置电子病历中病人的客观病历部分，住院费用及诊断史等内容。

2．4．3 明确电子病历的阅读权限医院内部工作人员可以在本科室工作站阅读病历，当电子病历为个人目的使用时需得到病人的授权。在并非医疗情况下，为解决病人某个问题而使用电子病历，要通过法律方面的同意或有关部门的批准。

        保险公司、司法部门在处理保险赔偿，医疗和／或民事纠纷时需持单位正式介绍信及本人工作证件，经医务部(处)批准后可在电子病历阅览室查阅所需的电子病历资料。

       病人、病人家属可以在电子病历阅览室阅读自己或亲属的病历。对于提交入库的电子病历要严格限制，对其只能进行阅读，不能进行修改，同时要求医院信息库中要保留最原始电子病历，调用的只能是其复件。

        各科室电脑终端、电子病历阅览室不安装软盘，USB插口禁止使用(这样做还可以防止由于病毒在局域网间的传播导致病案资料出错或丢失，甚至出现整个网络系统瘫痪等严重后果)。

        对于要求需要打印的病历，可以向管理人员提出申请，经获得同意以后由专人予以打印。

        综上，电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。虽然电子病历和其他新生事物一样会面临许多问题，只要我们进一步转变思想观念，完善法律法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段是保证电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。可以预见，电子病历在我国具有广阔的发展前景。