医院信息管理系统与电子病历的关系

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1 引言
      《电子病历系统功能规范》(征求意见稿)中指出电子病历是指医院内部医务人员在医疗活动中以电子化方式采集、存储和使用的有关患者个人的医疗记录总和¨ 。实现电子病历需要一套计算机信息系统的支撑。电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错而提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。

      医嘱是医疗文书的重要组成部分，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源，处理好医嘱问题是电子病历应用中的重要内容，既要符合国家标准叉要满足临床实际业务的需要，遵循卫生部“数出有源” 的要求。医嘱的源头是医院信息管理系统HIS，电子病历(Electronic Medical Records，EMR)系统要能利用HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处。没有医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能形成真正成熟合格的电子病历。

2 HIS与EMR系统交互模式应用
2.1  HIS与EMR医嘱信息交互仍存在一定问题

      目前大多数医院使用的信息管理系统主要是针对医疗收费而设计的，医生的医嘱在HIS系统中已采集，但是要把这些医嘱打印出来，取代长期医嘱单和临时医嘱单还有一定差距。各家医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差别， 内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，确保各项医疗护理活动的安全性。卫生部对病房医嘱计算机录人管理制度有明确规定：信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。浙江省嘉兴市妇幼保健院的HIS与EMR是不同厂商的产品，HIS系统已实施多年，医生早已习惯在HIS巾开具医嘱，实现收费功能。但是HIS中的医嘱是为了收费而设计的，因此有许多方面并不能满足现有电子病历对医嘱的要求。为解决这些问题，经过了多次探讨和反复论证测试，提出解决方案。

2.2 HIS中电子医嘱录入不完整
      手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、 “转科医嘱”、“产后医嘱” 等，但是这些医嘱是不产生费用的，医生经常会忘记在系统内录入这些医嘱。在实际操作时HIS中医嘱的录人方式，见图1。

图1 HIS中医嘱录入界面

      解决办法：由医务科出台管理规范，将不产生费用的诊疗类医嘱也要一并录入系统。对于长期医嘱和临时医嘱都需要录入系统进行执行和管理。

2.3 医嘱开始时间滞后
      对于个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8：00，录入电脑的时问为上午10：00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10：00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8：30，打印医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行时间不符。
    解决办法：录入电脑的时候指定医嘱的开具时问，而不是系统默认时间。

2.4 医嘱说明不完整
      术前医嘱医生手写的时候会加注“术前半小时执行” 等注释，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。
解决办法： (1)录入医嘱的时候，在“说明”框内填写医嘱的执行时间和要求等。(2)在“电子病历—— 医生工作站” 中“医嘱签名” 界面“备注” 栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。
2.5 电子医嘱内缺少皮试结果
      皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容而无皮试结果。
      解决办法：在“电子病历—— 医生工作站” 中“医嘱签名” 界面“备注” 栏补充填写皮试的结果(阳性／阴性、+／一)。

2.6  长期医嘱停止时间与实际不符
      HIS内当开立“明日手术” 医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到第2天的手术前(如级别护理)，这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。

      解决办法：在“电子病历—— 医生工作站” 中“医嘱签名” 界面“停止时间”栏修正医嘱的停止时间，使其与实际停止时间相符合。

2.7   病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复
      病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下医嘱，新下的医嘱可能与／CU医生下的医嘱重复。在手工医嘱的情况下病区医生一般不重新下医嘱。
     解决办法：医嘱的执行科室发生变化，不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。

2.8   出院带药医嘱用法不明确
      出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在系统中录人的时候没有明确，打印会缺少实际用法。

      解决办法：(1)在录入医嘱的时候，指定具体用法用量。(2)在“电子病历—医生工作站” 中“医嘱签名” 界面“备注” 栏补充填写具体用法用量。

2.9     主副药未能显示在同一组
      医生先下了A医嘱，之后又下了一些其他的医嘱(简称B)，检查的时候发现A药内需要增加一些药物(简称C)，在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B；但是电脑内只能是A、B、C (副药)，与实际不符。

    解决办法：(1)开医嘱时将A+C以主副药的形式开在一起。(2)将A撤销，重新开A+C。

2.10   医嘱签名问题
      开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。
      解决办法： (1)在“电子病历—— 医生工作站” 中“医嘱签名” 界面，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名。(2)在“电子病历— — 护士工作站” 中“医嘱签名” 界面，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名。(3)经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，在医嘱单的每页页脚责任医生签名。电子病历系统自动获取HIS中医嘱的界面，见图2。

图2 电子病历动态截取医嘱后生成的修改界面

2.11 其他应注意的问题
      医嘱处理要求录入医嘱要准确、完整，必须经第2人核对、确认后方可执行，确保医嘱录人时间是自动生成，不得人工填写。撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其他人员无权修改与变更医嘱。停止长期医嘱(除由计算机自动停止的医嘱— — 排斥型医嘱外)必须既在系统中操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。需规范HIS中的医嘱录入，使医生的医嘱符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《医院信息系统基本标准》等有关规定和规范，并在电子病历系统中进一步完善，符合规范要求。

3  应用效果
      上述应用情况是针对HIS与EMR是不同厂商的产品，在系统交互中对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。在不同的医院可能会遇到不同的问题，针对不同情况，都有可能存在着数据的接口和数据同步问题。这样做的结果是医务人员在HIS中录入没有改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，减轻了医务人员的工作量，打印效果美观，见图3。

图3 长期医嘱单打印效果截图

 4 结语
      综上所述，HIS中费用医嘱和EMR中真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定的差别的，需要在电子病历系统中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中表现出实用性和简便性，可提高医护人员对电子病历系统的满意度。同时也能看出处理好医嘱问题会为未来实现临床路径打好基础。医院在电子病历中对医嘱的改造既符合了卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的要求，又满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，有更多的时间为病人提供更优质的服务。