医院信息化建设中的电子病历

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    经过近二十年的发展，我国医院信息系统建设已经初具规模。目前医院信息化正由医院管理信息化(HIS)阶段向临床信息管理化(CIS)阶段过渡。临床管理信息化(CIS)阶段，主要包括电子病历系统和医学影像系统。这要求医院的工作人员都有终端设备，信息处理无纸化，医院之间实现联网，电子病历等信息可在网上传递。如果说医院管理信息化是医院信息系统的基础，那么电子病历就是门诊收费管理软件的核心，是医院信息化建设的重中之重。因为医院信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上的。
1 电子病历的概念
    电子病历(EMR，ElectronicMediealReeord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR，Computer-BasedPatientRecord)，它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗纪录。电子病历并不只是目前的纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。
2 电子病历的主要特点
2．1传送速度快
    医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。
2．2 共享性好
    现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的纪录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡或IC卡)来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。
2．3 存储容量大
    由于计算机存储技术尤其是光盘技术的进步，电子病历的存储容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡(光卡或IC卡)的容量也是相当可观的。
2．4 使用方便

    医务人员使用电子病历系统可以方便的存储、检索、浏览和复制病历，也可以方便、快速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大提高临床科研水平。
2．5 成本低
    电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减少病人的费用和医院的开支。

费用和医院的开支
3 电子病历的主要优势
3．1病历书写的规范化
    传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化目。
3．2 提高医疗效率

    根据病历书写的规范，一份完整的病历要重复地抄写大量相同的内容，医生每天花大量的时间书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣。另外，手写病历时医生字迹潦草是导致护士错误执行病人医嘱的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能嘲，大大减少了重复的过程，提高了医疗效率。
3．3 提高医疗质量
    质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。电子病历可以帮助医生迅速、直观、准确地了解病人以前所接受治疗及检查资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。电子病历含有详尽的关于病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案及提高了医疗质量。美国BethIsrael Dea-coness医院由于使用了电子病历，急救过程中的出错率降低了50％围。
3．4 降低了医疗费用
    电子病历详细记录了病人诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值。同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。
4 电子病历存在的问题
4．1 病人信息不能充分共享

    电子病历的最大特点就是病人诊疗信息共享，然而各医院并没有实现联网，在某个医院的诊疗结果也不可能传输到另一个医院。目前有些医院虽实施了电子病历系统，但病人记录只能保存在本医院，无法与其它医院实现诊疗信息共享。
4．2 病历模板设计不完善
        由于国家没有出台电子病历模板统一格式和表准，各医院电子模板五花Afl，内容和格式不够规范，缺乏权威性。
4．3 法律地位亟待解决纸张病历看得见、摸得着，而电子病历在形成方式、存储过程和使用方法上都发生了极大变化。因此建立一套科学、完整、严谨的管理规范，并且使这一规范法规化是电子病历实施的重要保证。