临床路径和电子病历的管理探讨

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一、建立和健全与实施临床路径有关的组织
      《临床路径管理指导原则(试行)》第三条指出，开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组(以下分别简称管理委员会和指导评价小组)。为此，我院成立了由院长、分管院长、各试点专业科室、医务科、护理部、药剂科、信息科、病案室、财务科等部门负责人组成的临床路径管理委员会；同时成立了由分管院长、医务科、护理部、药剂科、质控科、内科、外科、妇科、儿科等方面专家组成的临床路径指导评价小组。此外，按卫生部要求还成立了临床路径管理试点工作实施小组，由试点专业的科室主任担任组长，医疗、护理、临床药学人员担任成员。

二、制定临床路径在电子病历信息系统的设计目标
1、工作模式设计符合医生护士的传统工作模式。
2、便于对临床路径执行过程中的一些数据进行量化分析和对比，以便及时发现和纠正存在的问题。
3、能够方便快捷地记录临床路径要求的各项内容，提高工作效率，减少医生护士填写《临床路径表单》的大量工作。
三、临床路径在电子病历系统中的设计过程整个信息系统设计分为3个部分：基础数据模块、流程控制模块和统计分析模块。

      基础数据模块主要包括一些基础数据维护和标准诊疗类医嘱，是流程控制和分析统计的基础，即HIS接口配置。临床路径信息系统和HIS进行对接主要是利用HIS的一些基本数据，达到和标准医嘱对比执行的目的。所有诊疗类医嘱、病人基本信息(姓名、性别、入院日期、科别等)、临床诊断信息(门诊诊断、出院诊断等)、住院日、手术日期等数据都需要从HIS中获取，与标准医嘱对比执行，不符合标准医嘱的医嘱须修改后才能执行。基础数据维护主要在维护系统及住院医生工作站对已实施的临床路径分类进行维护，维护的诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

      流程控制模块主要是医生和护士执行标准医嘱和对诊疗流程进行控制，规范医疗护理过程，减少住院日和降低医疗费用和成本。主要包括路径进入和终结。患者入院后对其进行评估，对符合诊断且没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者实行路径管理，包括标准医嘱执行，即医护版路径的执行，根据时程按基础数据里定义的标准医嘱和HIS实际医嘱去对比，对没有按标准医嘱执行的或者额外执行的都要给出变异原凶，并做好正负变异记录；在执行临床路径过程中如有特殊情况的患者需进行终结的，做好相关记录；记录医师、护士、患者对执行路径管理的评价。患者版路径的执行，即对进入路径管理的患者详细介绍其住院期间为其提供诊疗服务的计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容。

      统计分析模块用于医疗质量控制和统计分析，内容包括：住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、临床路径变异情况(包括正变异、负变异)、变异原因(包括医师原因、护士原因、患者原因、系统原因)、临床路径终结原因、患者转归情况、健康教育知晓情况、医师评价(包括好、一般、不好)、护士评价(包括好、一般、不好)、患者评价(包括好、一般、不好)、医疗质量评价(包括死亡率、术后感染率、并发症)等。

四、总结
      临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理地安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，还增强了诊疗活动的计划性。

      目前，临床路径在我国的开展处于尚未成熟的阶段，大多数医疗单位采用手工临床路径表，工作量大，且难以获取对临床路径实施效果评价的定量数据，仅从路径实施效果的角度去评价路径的障碍和偏移较大，不但实施有难度，结果也具有片面性，难以全面反映真实情况。要真正规范临床路径的实施，使之达到控制医疗成本、提高服务质量和规范医护行为的目的，应将管理过程评价与实施效果评价进行有机结合，兼顾共性和个性，从而使标准具有广泛的适用性和权威性。而这一标准的形成需要进行大规模的资料收集分析，这是采用手工临床路径文本无法进行的。在电子病历中实现临床路径，即从患者人院开始就围绕路径展开，定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，及时进行路径变更，对于出现特殊情况下不宜采用临床路径的及时终结。与传统的手工临床路径文本相比，减少了医生护士填写《临床路径表单》的大量工作，解决了无法用手工统计评估每个病人及每个流程变异分析的难题，同时符合医生护士的传统工作模式，为实施临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行了有效论证，使之能够更好地推广并为临床工作服务。