电子病历的证据效力

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1 电子病历的使用现状
       电子病历(electronic medical record，EMR)是使用电子设备(计算机、网络、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的患者医疗记录，是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。由于电子病历自身具有功能全面、提高医务人员工作效率、便于医疗质量控制和医院绩效分析等优势，是传统纸质病历所不能比拟的，因此，电子病历一经诞生便显示了强大的生命力。特别是随着医院信息系统(Hospital information System，HIS)系统的逐步推广，作为医院信息系统建设重要组成部分的电子病历，正在全国各大医院如火如荼地向前迈进。《全国卫生信息化发展纲要(2003—2010年)》已经把实行信息化管理列为我国医疗机构的直接目标。然而，电子病历的推广还面临一些新的问题，由于卫生立法的相对滞后，现阶段缺乏对电子病历的相关规定，发生医疗纠纷时电子病历的证据效力还没有得到法律的认可。
2 电子病历的证据属性

       从证据法角度看，书证是以其表达的思想内容来证明待证事实。传统的纸质病历是将患者的健康状况以及医疗保健提供者的诊疗过程以及各种实验室检验的内容以文字符号等方式记录在纸上，以记载的内容来证明医疗行为的全过程，属于书证是毋庸置疑的。而对于电子病历，它应当归属于哪一类证据，法学界尚在讨论。因此可以认为，电子病历应当属于书证。电子病历是以不同方式将类似的内容记载在非纸质的电子储存介质上，两者的记录方式不同，记载内容的介质不同，但却具有相同的功能，均能记录完全相同的内容，在这里计算机不过是起了一个记录员的作用。电子病历的本质与纸质病历相同，均是以记载的内容来证明诊疗过程中的全部信息，因此应当归入书证范畴。同时从立法上看，2005年4月1日《中华人民共和国电子签名法》(以下简称《电子签名法》)的实施，给确定电子病历的证据属性带来了新思路。《电子签名法》第2条规定：“本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息”。电子病历是利用计算机网络技术，用电子方式保存的个人健康状况和保健信息，显然符合数据电文的特征，是数据电文的一种。既然属于数据电文，那么根据《合同法》第11条规定：“书面形式是指合同书、信件及数据电文(包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件)等可以有形地表现所载内容的形式”，将“数据电文”这一典型的电子证据形式纳入了“书面形式”范围，由此也可以推断出电子病历属于书证。3 电子病历的证据效力书证欲具有证据效力，须满足两个条件：① 书证本身是真实的；②书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用。前者属于形式上的证据效力，后者属于实质上的证据效力。判断书证有无形式上的证据效力的标准是书证本身是否具有真实性，在实践中，如果书证由本人或其代理人签名或盖章时，推定其为真实。判断书证有无实质上的证据效力的标准则是书证所记载的内容是否真实可靠，与待证事实有无关联性。作为法院认定待证事实根据的书证，必须既有形式上的证据效力，又有实质上的证据效力，是两种证据效力的统一。
3．1 形式上的证据效力电子病历属于书证，就要满足形式上的证据效力和实质上的证据效力这两个条件。首先形式上的证据效力，要证明电子病历本身是真实的，就需要医务人员的签名。一般纸质病历手写签名即可，而电子病历是不可能采用传统手写签名的，取而代之的是电子签名，这种签名的法律效力如何，一直是困扰法律界的难题。《电子签名法》的实施，从法律层面上确立了电子签名的效力，规范了电子签名行为，解决了电子签名的合法性问题。根据《电子签名法》第3条不适用电子签名、数据电文的相关规定，电子病历不在该法规定的排除范围之内，将电子签名应用于电子病历是完全可行的。《电子签名法》第14条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”，那么可靠的电子签名规定，一般应包括如下几点：① 电子签名在发放时应是经过身份核实的，与特定主体一一对应；② 电子签名只能被它的所有者使用，他人如果使用，必须有电子签名所有者的明确授权才有效；③ 电子签名本身和它附着的数据电文应是有相应的技术保障，并且其不能任意改动。简单地说，一个电子签名是现在国家认可的电子认证服务机构(CA认证机构)发放的数字签名，并对这个电子签名的操作完全规范(包括电子认证服务机构、电子签名人、电子签名依赖方)。④在使用电子病历前，医院要与患者之间约定以数据电文的方式记录病历资料，医院要有完善的电文签名管理办法、所录入的相关数据电文资料可以随便被检索调阅，并且能够有形地表现以数据电文形式存在的病历资料。
3．2 实质上的证据效力在电子病历的使用中可采用以下技术手段确保其在生成、传输和保存过程中的真实性、完整性和原始性。
3．2．1 自动生成技术。电子病历可由相应的模板自动生成，在生成的过程中，即附加相应的生成信息，使电子病历具有特殊的印记，确保其原始性。在存储电子病历时，可使用密钥加密后格式满足电子病历安全要求。电子病历在存放和传输过程中，均为加密文件，确保文件在中间环节的完整性。
3．2．2 加密技术。电子病历可采用“双密钥码”进行加密，在医院信息系统中的每一个电子病历用户拥有一对密钥，一个是可以公开的加密密钥，另一个是严格保密的解密密钥，发件人使用收件人的公开密钥发文，收件人用只有自己知道的解密密钥解密，这样任何人都可以利用公开密钥向收件人发送电子病历，从而保护电子病历在传输过程中的原始性、真实性。

3．2．3 电子认证技术。电子认证又称身份确认，是指在电子商务环境下，为了保证网络上数字化业务应用的安全性，由第三方发放具有一定格式的内容的数字证书，并对数字证书进行确认的过程。具体到电子病历，就是认定这份电子病历的内容与发出时是否一致，进而证明这份电子病历的原始性、真实性。
3．2．4 修改留痕技术。就是保留修改痕迹，凡本人签名确认的电子病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医师修改。电子病历的载体是计算机服务器，电子病历书写过程的每一次签名均记录为服务器时间而非工作站电脑上可任意修改调整的时间，在服务器这一载体上，准确的时间记录和电子签名技术从根本上保证了电子病历内容的书写、签名及修改全过程的时间准确性和不容质疑性。使医生在未及时书写病历时补充内容、事后修改病历等种种行为在时间上、内容上一目了然，约束了医生对病历的涂改、事后补充和伪造。从这方面讲，电子病历能够公平有效地记录整个医疗行为过程及时间连续性。这也回应了《电子签名法》第13条对电子病历的改动提出的法律要求：“符合以下条件视为可靠的电子签名：(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现；(四)签署后对数据电文内容任何形式的改动能够被发现”。从而使实践中冈电子病历而起的医疗纠纷原告对电子病历的真实性质疑的问题得到了很好的解决。电子病历要具备实质上的证据效力，除了上述所说的要保证其内容的真实可靠外，还要与待证事实具有关联性。关联性要求证据的使用必须对证明案件事实有实质性意义。在实践中把握关联性包括以下几个方面：①这个证据能够证明什么事实；② 这个事实对解决案件中的争议问题有没有实质性意义；③法律对这种关联性有没有具体的要求。电子病历以电子证据形式出现，这就要依靠系统环境证据来展示电子病历的全过程。系统环境证据是指数据电文运行所处的硬件和软件环境，即电子病历在生成、储存、传递、修改、增删过程中所依靠的电子设备和操作系统环境，用于在庭审时或鉴定时显示数据电文的证据，以确保该数据电文证据以其原始面貌展现于法庭上。