医院对于实施电子病历系统的感悟与思索

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1 电子病历的概念

        电子病历，(简称CPR)是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录，它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果，涵盖文字、数字、瓣图像、声音、医学影像等，是以多种电子介质为载体的临床资料。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不限于病历本身。

2 电子病历的功能
        电子病历不仅包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检查检验和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于患者，同时也服务于临床科学研究、医院的现代化答理、远程医疗会诊等。由此电子病历应当具有两方面的功能：① 当获得授权的人，在任何情况下需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，他都可以完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义以及详细、准确、全而的相关知识；② 电子病历可以根据其自身掌握的信息和知识，在个体健康状态需要调整时，主动判断做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。

3电子病历的内容
        电子病历系统至少应该包含以下几项内容：
        ① 能够准确的按时间序列真实反映患者自入院到出院这期间的医疗与护理过程；② 能够真实反映医务人员对该医疗与护理过程所做的一切记录(包括修改)；③信息的记录、传输、保存均以数字的形式；④有利于提高医疗质量、促进医务人员掌握相应的知识、提高医疗文书质量；⑤能达到作为法律依据的安全性要求；⑥能达到保护患者个人隐私的安全性要求。

4电子病历的特点
4．1功能全面且适合临床需要
       电子病历兼有数据处理、网络传输、统计分析等功能，能够根据临床和教学需要提供广阔的信息平台：一是电子病历系统提供的全面、完整、详实的病案资料为临床教学、实习带教提供了方便；二是通过电子病历与PACS，LIS系统有机结合，使得医生能够在最短时间内做出诊断并实施治疗；三是医生可通过医生工作站查阅药物知识库，做到合理选择药物。
4．2显著提高医务人员的工作效率

        电子病历较手写病历具有录入速度快、内涵质量高、明显提高工作效率等突出特点[31。一是采用电子病历系统书写门急诊病历、人院记录和病程记录，所需时间较手写方法明显缩短；--是电子病历系统，对于规范医疗护理文书书写、减少重要内容疏漏、稳步提升病历内涵质量发挥着关键作用；三是进行科室之间会诊时，在缩短会诊时间的同时，提高了会诊质量。统计资料显示，通过电子病历将病人住院时间缩短了1 0％，优化了病床管理，接纳人院病人的能力提高了40％，并降低了账单的差错率。
4．3利于医疗质量控制

        通过电子病历实时监控系统，医疗质量控制部门能够在办公室内查阅全院所有住院患者的运行病历，确保病历质量。此外，通过电子病历系统，医疗质量控制部门能够对临床、医技科室施行于患者的医疗、护理行为进行质量监控与质量评估。

4．4便于医院绩效分析
       电子病历系统是一个内容丰富、资料完整、功能全面的庞大数据库，通过医院绩效统计分析，能够给医院管理者提供客观、科学的决策参考。一是为统计分析提供医疗质量指标，对医院的整体工作效率进行全面考核评估；二是通过电子病历系统，对整个医疗成本进行总量控制与全成本核算，从而对医院的经济运行状态进行科学评估；三是电子病历系统是临床科研的重要数据源，能够对疾病谱、手术谱等进行统计学分析。

5电子病历的缺陷
5．1复制、粘贴导致质量不稳定
       同病种病历实施电子病历后，通过微机的复制、粘贴功能，减轻了手工书写中同一种内容重复书写的重复劳动，大大提高了工作效率。复制粘贴他人病历不修改或部分修改，导致住院病历缺乏客观真实性、内涵质量较低是电子病历使用过程中的最大弊病。

5．2如何确保信息安全
        电子病历存储于服务器硬盘上，容易受到服务器硬件、数据库、病毒以及电力供应等不利因素的影响，故信息处理过程中，如何保证电子病历的安全就显得至关重要，应采取必要措施确保电子病历信息保密、完整、不丢失。

5．3法律效力不明确
        按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、电子商务等，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。电子病历的签名是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。使用这种电子签名法是否具有法律效力，以及电子病历如何体现患者的知情权，是否侵犯当事人的隐私权等问题也是值得关注的问题。

5．4标准化问题
        电子病历的出发点是”我做的信息就是让大家共享”。实现电子病历信息的共同理解和重复使用，是电子病历标准化的核心目的和要求。其必须具有信息资源共享的平台，这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范，避免重复开发，浪费人力物力。

6应用电子病历的意义
    医院信息系统必须以患者为中心，并能处理临床医疗和医院事务性工作。患者的核心信息就是病历，各种医疗信息都是围绕患者、以病历为载体进行的。离开电子病历，医院的信息系统将是不完整也不可能是高效率的。电子病历是医院信息化建设的重要组成部分，是建设以病人信息为中心的数字化医院的核心内容。它是基于一个特定系统的电子化病人记录，其发展的真正意义是提高病历质量从而提高医疗质量；提供海量的数据为科研服务，促进医学事业的发展；建立患者的医学档案，使人人拥有一份自己的健康档案。综上所述，电子病历是医院临床信息系统的核心。