电子病历应对医疗纠纷中的方法

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一、电子病历在医疗纠纷中常见的几个问题
(一)电子病历拷贝问题
      在医院信息化条件下，电子病历已取代手写病历，极大提高了临床医生的工作效率，但也因此出现医生依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴等功能，把以前住院患者的临床资料拷贝到新人院患者的临床资料中，导致新人患者的临床资料不能客观、真实地反应患者的临床情况。例如，在对一患者诊疗过程中，经治医生为了图省事，全盘拷贝另一患者的现成病历当成新人院患者的病历，只改动了姓名、年龄等一般情况，而其他内容未能及时按实际情况加以记载，导致病历资料张冠李戴、男女不分、年龄错误等与实际情况严重不符；且病程记录反复拷贝前一次内容，出现内容千篇一律或雷同，失去了患者病情演变的客观情况。这份病历在发生医疗纠纷当时即被封存，后来在法庭和医疗鉴定答辩时，患方指出这份病历前后予盾、内容不实，并指责院方提供病历资料是伪造的，所以院方所答辩的内容不能采信。最终法院因院方无法提供客观、真实的证据而判院方败诉。

(二)网络泄密问题
      在医院信息化条件下，临床资料管理的数字化、网络化特点和医护人员保护患者隐私意识淡薄，使得患者及亲属以外人员利用高科技手段和管理失误而获取患者临床资料成为可能，如，网络黑客、用户名和密码被盗及直接调阅使用中的电脑资料等途径，造成患者临床资料外泄口]，从而侵犯患者的隐私权，导致医疗纠纷。如有一患者经检查怀疑患有“性病”，思想顾虑较重，不希望领导和同事知道，恰巧有同事来院探视，在医生工作站发现电脑未关闭便调阅患者资料，了解病情后泄露给其他同事，造成患者名誉受损。患者起诉医疗机构和医生侵犯他的隐私权，最终法院判医疗机构和医生败诉并赔偿患者相应损失。保护患者的隐私是临床医师的义务，也是医疗机构必须面对的法律问题。一旦患者隐私泄露，必将导致医疗纠纷，并使医疗机构和医务人员在法律诉讼中处于被动地位。

(三)系统设计引起的问题
      计算机和网络系统的时间节点是根据软件设计自动生成的，这对医护人员记录时间提出严格要求。工作中，医护人员常常因为一时工作繁忙未能及时记录医护文书或录入医嘱，因此造成漏收费、不合理收费和记录文书时间错误等现象。例如，上夜班医护人员有时在零点之前抢救病人，零点之后才完成医嘱补录、病程记录和护理记录，而系统已自动生成记录时间，医护人员不注意修改记录时间或只修改时间而忘记修改日期，导致医嘱、病程和护理记录时间出错。另外，有些辅助检查当天开了医嘱和申请单，但预约检查却在次日或以后才能进行，但计算机系统次日零点已生成收费；个别情况下，患者因某种原因不能如约检查最后仍导致收费。以上情况常常造成不合理收费和文书记录时间错误，出现“造假”和“乱收费”现象，在发生医疗纠纷时，常常不能提供“客观真实”证据而处于尴尬地步。

(四)原始性法律效力问题
      病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力，不允许修改和再完善。在信息化建设中，有些医疗纠纷出现患方指责院方修改和伪造电子文件(含电子病历)，而院方往往无法证明患方指责的这份电子文件是否为“原始性”，主要原因是电子文件在增加、删除、改动后不留任何痕迹，无法分辨其原始性；且信息系统中无固定的存储载体和签名技术不成熟，此时院方非常被动。因此在《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施的情况下，如何解决电子文件的合法性成为医院信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。

二、提高电子病历法律效率的对策
(一)提高法律意识
      电子病历应用所产生的医疗纠纷问题，主要原因是：(1)责任心不强，对实习生、进修生复制的病历未能及时检查督促；(2)重技术轻病历思想相当严重，应付上级和质控部门检查的情况仍然存在(3)法律意识淡薄，自我保护意识不强，对电子病历在医疗纠纷中的作用认识不足。要真正提高医疗纠纷防范能力，就必须从根本上解决这些错误认识。首先，医院各级领导自身应加强《医疗事故处理条例》和各项法律、法规的学习，提高医疗纠纷的防范能力，重视电子病历缺陷对医疗纠纷的影响，加强机关职能部门对电子病历的网上监管力度和奖惩措施，定期召开全院病历质量形势分析会议，进行病历质量讲评，对因病历质量问题导致的医疗纠纷应予严厉惩罚；其次，应通过专题教育和医疗纠纷学术讲座等形式加强宣传教育，提高广大医护人员的法律意识和自我防范意识，让每个医护人员都能自觉地以高度的责任心，认真负责的态度来对待电子病案书写；其三，要提高医护人员防范医疗纠纷的参与度，医院职能部门要定期组织医疗纠纷的大讨论，让每位医护人员都能在讨论医疗纠纷中得到经验教训，从而提高对病历重要性的认识，增加医疗纠纷的自我防范能力。
(二)加强复制管理
      复制拷贝功能是计算机的优势所在，但也不是无法控制的。解决电子病历复制拷贝中的问题可采用以下防范措施：第一，制定复制的标准和规范，对病历重复的、程序化的内容以“机器生成+人工修改”的方法来完成；第二，版面表格化，将电子病历的书写版面设计成表格形式，临床医生可根据表格内容进行“选择”或“填空”；第三，加强模板制的授权管理，凡需建立模板的科室或个人必须得到主管部门的用户授权。对制作好的模板须报业务主管部门审核同意后方可使用，并收回用户的制作权限。模板需进行修改，可报请同意后再次授权。这样可有效地避免模板的不规范和通过调用模板进行随意复制的现象发生。第四，加强网上实时监控，对住院病人的电子病历进行即时抽查，发现复制病历即时在网络上进行反馈，并结合惩罚手段将电子病历的复制问题控制在初始阶段。
 (三)完善系统设计

      一是应进一步完善软件功能设计，对申请检查和治疗的项目，在产生收费前必须经检查者和治疗者在完成检查和治疗后，按电脑中的“完成”确认键后方可生效，否则无法收费；二是应准确把握书写时限，在病案书写时限上，必须按照病案书写规定时限及时完成，但在危急重病人抢救时，医护人员的首要任务是抢救，在抢救结束后6小时内应完成如实补记补录，并注明抢救完成的时间和补记时间，或医嘱录入后用括号注明“补”的字样，避免因病案书写延误或缺漏而导致漏收费或不合理收费或病程的不真实等，更重要的是避免由此引发的医疗纠纷。

(四)严格落实三级质控制度
      首先，院领导应加大组织领导力度和工作导向，制定符合病历质量要求的目标和控制措施。明确各类人员岗位职责，实行目标责任制管理。第二，医院质控部门应担负起检查监控的职责，严格执行病历书写规范和各项医疗规章制度，对因拷贝病历严重且屡教不改者，要予以全院通报批评并推迟职称评定；第三，发挥科室质控小组作用，严格落实三级医师查房制度。重点放在主治医师对住院医师病历的全面审查，对病历质量存在的问题，应及时发现并予纠正；切实落实高职称医师对本组医师的病历进行抽查点评环节，严把病历质量内涵关；加强科室主任管控力度，严格督促各级医师履职尽责、勤于监控，并切实做好电子病案归档前的审签把关。
(五)增强保密意识
      患者的隐私权是法律赋予患者的最基本的人身权利之一，医护人员在工作中应加强患者隐私的保密措施。一是加强医护人员的职业道德观教育和各项法律、法规学习，逐步提高医务人员保护患者隐私权的法律意识，并转化为自觉的依法行使权力和履行义务的法律行为；二是医护人员应主动做到及时开关正在使用的电脑，严格防范个人用户名和密码被盗，防止病人资料的不当扩散；三是要加强系统安全的研发和投入，对落后的系统软件进行升级，解决程序本身及开发平台方面存在的隐患，增加系统的安全防护，安装网络版的防火墙和防毒软件，从硬件上使系统内数据得到有效的安全保障，防止病人信息的泄露；四是建立电子病历信息管理安全保密制度，成立管理部门并配合专职人员对其进行管理。严格执行使用电脑的准入和回收程序，加强电脑屏幕保护措施，定期检查保密制度落实情况。

(六)提高电子病案的法律效力
       一是严格执行医疗文书书写规范。让每位医务人员都能以认真负责的态度完成好病历文书记载，使病历资料更加具有科学性、真实性、可靠性和法律权威，真正成为有价值的科学记录和司法实践中能站住脚的铁证；二是对电子病历软件进行升级，提高电子病历的法律效力。升级的电子病历具有增加、修改、删除原有文字后能保留原有痕迹和更改时间，且在医疗纠纷时能通过技术手段恢复原有痕迹和更改时间，从而使电子病历具有原始性和法律效力；三是加快电子签名技术应用，确保电子病历的合法性。2005年4月1日《中华人民共和国电子签名法》正式实施后，赋予了“可靠电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力”，承认电子文件与书面文件具有同等效力。为此，医疗机构应尽快引入并使用电子签名技术(如公钥密码技术的数字签名；手印、声音印记或视网膜扫描的识别；个人的识别码等，以提高电子文件的合法性。
      总之，随着医院信息化建设的不断推进，电子病历应用在极大提高现代医院工作效率、科学管理和经济效益的同时，也应关注和防范其尚未完善的功能和管理所带来的医疗纠纷风险，并将其作为提高医疗质量和改进服务水平，采取积极的应对措施。