卫生部电子病历数据架构下论卫生统计指标体系及功能构建

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     卫生部统计信息中心组织专家研制了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》，向社会公开征询意见。电子病历的使用将为我国的卫生事业信息化工程打好了”i个基础”llI：一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统。在认真阅读电子病历基本架构与数据标准及其下的电子病历基
本内容架构图后，从医疗卫生统计的角度，探讨一下卫生统计指标的规范及统计处理功能的电子化。
    《电子病历基本架构与数据标准》首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要目的是满足医疗卫生机构之间l}缶床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。该方案的本身着重点是病人的个体，主要包括六个部分内容，但其中第五部分的”电子病历数据组与数据元标准”与第六部分的”电子病历基础模板与数据集标准”是数据统计处理的前骤。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。在此框架下，真正实现”卫生信息系统应该是基于区域卫生平台的居民健康档案与电子病历系统。区内各医疗机构间的信息均放在同一区域卫生信息平台上共享，区县、市、省及其他各级平台的数据最后汇总到国家。
      我们将HIS比喻为一台高效、有序运转的”信息处理器”口，医院管理的过程就是收集、加工、处理信息的过程。信息经过处理变为内容准确的数据，储存在”信息处理器”的智能化内存中，当医院履行职能时，相关的信息可准确I二传、下达、启用，医疗数量和质量统计、医疗评价、经济统计分析等实现其主动式服务。这主动服务中不可缺少的就是医疗统计功能，电子病历业务架构和数据标准的基本框架为纷繁的统计提供可能。但在纷繁的统计该怎样实现，还足一个课题。
1卫生信息化工程的理想、蓝图虽己规划。但非一张白纸
    在挥毫拨墨之前，细致耐心对原各地方卫生机构、各家医院、使朋的信息化的状态所实现的功能评价还是必要的。
1．1要充分认识到科学的决策计划，必须建立在对医院发展状况正确估计和对未来发展科学预测的基础上。建立合理、有效的、全面的、综合的统计指标体系，反映了运行过程和结果，既为决策和计划提供基础数据，又为预测未来提供数字模型。因此，根据医院的功能、定位与特征，确定建立的指标及指标体系。按指标体系其属性大体t可分：质量指标体系、管理指标体系、费用监测指标体系等。根据管理决策功能定位，有宏观统计指标体系与微观统计指标体系。从宏观、微观管理的角度，统计指标体系有一定的层次性特点，第一层次是卫生部需求统计指标体系；第二层次是卫生厅需求统计指标体系；第三层次是地市卫生局需求的统计指标体系；第四层次是医院医、教、研及发展管理所需的统汁指标体系。从以上各层次指标体系的统计指标个数上看，第一层次最少，依次增加，第四层次最多。从各层次统计指标的数值上看，同一指标第四层次是第三层次的集，第三层次是第二层次的子集、第二层次是第一层次的子集，他们之间是包含被包含关系，当然不是简单的数字累加。
l_2统计指标体系的确立还得从各司、处、科管理职能及医、教、研、医院管珲的角度上来确立，保持在一定的时期相对稳定的统计指标，统计口径一致，这佯能较好地确保r统计数字的延续、可比、真实、完整、可信性。
1．3在新电子病历的各模块数据元，组成了模块数据组。特别使用文档记录的数据上要有与统计指标相应的关健字选择，这是不可遗漏的基本的”数据元”，也统计指标建直的信息基础。这类文档记录上的”数据元”，其服务功能偏向为科研功能。
1．4统计分析一直是信息系统上一个薄弱的环节，以往大小统计分析都必须是人工计算，是否在新的HIS系统下设立统计功能模块，将相关数据与相应适用的统计方法软件相链接、来实现。使数据分析系统上借助应用已有的统计方法软件包，如SSPS统计分析等等系统，选择某些指标分析，来实现常见的监测管理功能。从而提高统计质量与效率。
2从卫生部电子病例数据组架构下看实现的统计指标及意义
     病历资料是经医务人员、医疗信息管理人收集、整理和加工形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医疗文书，是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，是医学教学和科研的第一手资料。着眼于统计的目的，统计指标按服务的用途暂且将统 ’指标分为”管理性”、”教学性”、”科研性?’质量控制性”四个体系。其指标设
置的基础来自于”数据组”中各”数据冗”，并公式计算等方式将其归
集。
① ”文档标识”一除档案管理方面的标识外，从量学上，应该有的统计指标：门诊人次、住院人次；② 文档标识、服务对象身份标识、诊断一门诊复诊率、三日确诊率；③服务对象身份标识一门诊及住院的服务半径；④诊断一不同时期的门诊疾病谱及住院疾病谱排序，其前题要建立统一标准的疾病名称及分类库；⑤诊断、服务对象身份标识一年龄段人群的疾病谱、职业病疾病谱、地方病等等；⑥卫生服务者一个体的工作量、门诊病人接受的诊查时间；⑦卫生服务者、诊断、用药及处方__从诊察的疾病是否与执业范围相符，可做为依法执业的监督、从诊察的疾病谱看卫生服务者的专业能力与专业、从诊断与用药监督服务者的合理用药率、处方合格率。⑧诊断、医疗费用一门诊每人次医疗费用、住院每人次医疗费用、单病种的平均门诊及住院的医疗费用；医疗费用构成比等。⑨检查、操作一有所开展的所有检查、操作量的统计、每项检查与操作卫生服务者工作量的统计、仪器与设备使用率的统计，为物品配置及人员需求提供参考。⑩服务对象身份标识、检查、操作、诊断一检查的合理性指标；11．症状、既往史、现病史、诊断一统计某个疾病的小概率事件与大概率事件，诊断符合率、漏诊率、住院三日确诊率。12．诊断、手术名称、病理一手术分类、手术医师的分级管理、术前术后诊断符合率、切口分类等等系列的手术质量控制指标。
      以上仅是列举了电子病历数据组中相关数据元结合换算产生的部分统计指标，它说明了电子病历是医院信息系统的信息数据的来源，信息系统是实行电子病历的依托。设直合理的统计指标，可以反映医院运行的总体情况及备环节、各部f]的动态，据以及时监测医院运行是否正常，以及哪些环节或哪些部门出现不协调的现象，以便采取调控措施。在既往的信息系统构架与编制中，统计功能的整体构架，总是滞后。一旦信息系统编制完毕，要补充和完善统计功能，是～ 个费时与费力的工作。在卫生部统一电子病历推行应用在即，解读与评论目的，希望研制一个新信息系统下，较为系统的、整体的统计系统方案、设计运行，使之对医院规范、结构、重要比例及效益、医疗需求与供给平衡及区域的医疗资源配置、与地方的相互依存关系、整体的医疗均衡性等等进行分析、评价，为我国的卫生资源宏观管理及医院的持续良性发展的微观管理，提供基础数据。从而将卫生信息统计功能的电子化推进一步。
参考文献：
[1]卫生 部《电子病历基本架构与数据标准》征求意见稿．卫生部信息化T作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会，2009 7．
[2]李月秋，王玉，周晨．医院信息系统与电子病历【M]．医学信息学杂志，2oo7 3．
[3]朱爱霞．电子病案的功能与发展【J1．西部医学，2009，21(t)：163．
                                                                                                                                               编辑／杜苏利