电子病历的应用、问题及未来发展

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1 引言
        电子病历(Electronic Medical Record，EMR)是以计算机电子化和网络化方式管理有关个人终生健康状况和医疗保健行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能．满足所有的医疗、法律和管理需求[11。电子病历能够提供完整的临床记录，是医院诊疗过程的全部记录和总结，包含首页、病程记录、手术记录、处置记录、检验检查结果以及医嘱、护理记录等有关患者治病的全部信息。
        国内电子病历始于2000年左右，在之前所开发的电子病历只能称为病历电子文档化，基本上是基于Word或写字板的功能，后来部分公司把病历内容分段，并提供关键字段录入，这种电子文档化病历目前还有一些医院仍在使用。国内较早的结构化电子病历基本上采用全结构化的下拉式书写方式．随后又有广州总医院开发的结构化平铺式书写方式以及南京的海泰表格式电子病历。
        尽管欧美国家的电子病历使用已经比较广泛，但区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的问题131，由此对电子病历的进一步推广应用产生了一定的负面影响。全面推广区域性的电子病历共享仍然是一个漫长而艰巨的历程。我院从2o05年底引入广州总医院开发的电子病历系统，经过25a的正式使用，积累了一定的应用经验，也发现了一些存在的问题在此与同仁共同探讨。

2 电子病历的应用及存在问题
        这一电子病历系统是在“军卫一号”医生工作站的基础上开发出来的．它采用了基于XML(扩展标记语言)的结构化平铺式书写方式．并以专门的加密XML文件格式保存。XML是一种结构化描述语言，其基本思想是：用元素表示组成文件的逻辑部件，在元素上作标记以标明数据的含义，并且用简单的嵌套和引用来表示元素间的关系。多个不同数据源的数据可以集成在一个XML文档中。相较于Word文档格式存放电子病历。基于XML方式描述电子病历具有以下优势H：(1)XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，能够保存病历的信息结构，有助于进行病历的分析和监控。(2)XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化，保持病历的历史。
        (3)XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，有利于医院间病历的交换。(4)XML将内容与样式关联在一起，实现了病历的自由输入和结构化输入相结合。同时，该电子病历集成了检验信息系统LIS及合理用药监测PASS，其结构及功能模块如图1所示。
         整个电子病历系统主要包括医生站病历、病历浏览、病历管理等模块。这一电子病历系统具有以下功能和特点：

（1）病历书写规范高效，医生书写电子病历均通过XML专用文本编辑器进行，并提供XML标记的关键词录入，可根据各专科的病历要求事先建立统一规范的病历模版，书写病历时可快速调入，摸版需经高权限医师或相应职能部门审核后方可使用，电子病历的维护和扩展通过数据库结合病历模版实现，知识库可辅助决策，这些规范化的录入方式有效地提高了病历书写的效率

         (2)病历内容复制限制。只有同一患者的病历内容可复制，患者问则不允许复制，也不允许与外部文件之间进行相互复制。数据篮则实现了同一患者各类信息间的交换复制。这些技术手段保障了在提供适当灵活性的同时避免了病历的过度复制。
        (3)多层面的安全保障。电子病历按照三级医生检诊制度进行权限设置，相应权限医师签名确认后则不能修改和删除，只有上级医师可修改并保留修改痕迹，实现了电子病历的分级保密管理。电子病历的签名按照W3C(W0dd Wide Web Consortiun)标准实现了XML数字签名，使得电子病历文档在签名前后都是结构化的。签名信息则由提取医师登录用户名生成．保证了病历记录不被他人篡改以及对病历修改的不可抵赖性。同时，对病历的操作均会进行日志记录。病历文件采用加密XML格式存储．不能用其他编辑器打开。这些措施保障了电子病历的安全和完整性。
        (4)实时动态病历质量监控。质量监控包括病历时限指标监控和病历内容质量监控．实现了对电子病历的实时动态流程监控和在线预警，可时刻提醒医生及时书写相关病历。并可将病历质量信息实时反馈到应用部门。通过实时监控，质管部门可提取各种分析数据，用于指导和管理医疗质量。
        (5)与其他模块无缝接13。它包括了与科华LIS和合理用药PASS的结合。化验申请单通过病历中“检验申请”开出，并自动生成检验医嘱。医生站核实后提交，并将相关信息传送给US。uS检验结果确认后可返回医生站，供电子病历系统调阅打印。PASS则为医师提供药品相互作用配伍禁忌等提示。

         通过病历资料的共享．使相关医技科室能够更加详细地了解患者的病史和相关检查结果，以便进行质量控制，使检查结果更加准确。虽然电子病历为临床和医疗质量管理提供了极大的便利，但在实际应用中仍然存在以下一些问题和不足。
        (1)电子病历在使用过程中会出现病历文件损坏或丢失的情况。可能的原因之一是医生未按正常程序退出电子病历系统f如操作系统强行退出、直接关闭计算机或停电1：另一可能原因是多个医生同时对某一病历进行书写．或是在同一机器上同时打开多个医生站进行病历书写所造成的。解决的办法是按照正常程序退出医生站程序，一台计算机按照要求只打开一个医生站程序。恢复时则通过病历的备份文件进行重建。
        (2)部分病历出现书写变慢的现象。本电子病历文件是按照患者ID号分别进行存放的．同一个患者的所有分类病历文件均存放在同一目录下。当该患者住院次数较多、目录中文件过多(100个左右)时．可能会出现书写病历变慢的情况。
        (3)仍存在病历局部过度复制的现象。电子病历尤其是病历模版的使用有效地减轻了医生书写病历的繁重劳动，但也可能造成同一患者某些部分病历的基本雷同。例如，在使用中就发现部分病历出现“首次上级医生查房记录”基本复制“首次病程记录”的现象。
        (4)不能提供供检查用的图片、影像资料。目前的电子病历还不具备同时浏览病历中的相关检查图片和影像等资料的功能，如病理图片、X片影像、CT影像等。电子病历实际应用中发现的问题和不足将会随着应用的深入逐步得到改善和补充。
3 未来发展需求
        尽管电子病历在医院得到了比较广泛的应用．但它的功能或内容还需要进一步加强和深化，如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中。同时，跨医院或诊所共享电子病历数据、跟踪患者治疗过程的梦想在实现上仍然是一项艰巨的任务。电子病历的未来发展还需要逐步实现以下功能：
        (1)实现图文并茂的丰富电子病历。目前的电子病历基本上只有文字性的信息。利用XML等不断发展的技术，电子病历系统可以实现将不同格式的病历信息(如文本、检查影像等)紧密结合，以便使医生能够随时调阅检查影像资料，快速而方便地分析患者的病情，及时作出正确诊断和治疗。未来的发展不仅可使电子病历实现图文并茂的多媒体查询，甚至可以浏览三维影像，使电子病历的信息更为丰富完整。
        (2)进一步强化电子病历的监控和分析功能。通过各类智能化和有效的质量监控技术．实现对病历质量的实时动态跟踪管理，在线及时提供质量反馈信息等．以便更加有效地提高医疗质量管理。同时．强大的病历分析功能可以为科研和教学提供相关的信息。
        (3)区域性乃至广域的电子病历信息共享。通过地区性的网络，根据相应用户的需要和权限，共享患者的医学影像图片(如：X光、CT、MRI)、LIS检验、处方、出院病历总结等数据，为医生及相关人员提供所需要的病历信息，实现医疗信息的整合。在广域网上，则通过基于Web的平台提供有限的电子病历资料共享，如访问检验、检查结果报告及药房数据。广域数据交换采用集成集中式管理，所有共享数据(检验、药房等)先复制到一个中心数据库，并使用定制软件进行访问权限设置。对于医生间的电子病历交流，可为临床和处方数据共享提供P2P(对等网络)形式的数据交换。数据交换可采用分布式P2P网络连接方式，以便成员向外推送电子处方和临床小结，这样医生可以发送一个文件给另一名医生，或向药房提供处方数据。随着信息技术和电子病历应用的不断发展，其他新的应用需求也将会得到逐步显现。
4 结语
        电子病历的发展、应用和推广，尤其是建立广泛(跨区域市级、省级、国家级)的电子病历网络和应用，是一个艰巨而漫长的过程。它涉及很多因素(如技术、管理、政策和法律等)，需要根据相应的发展和条件．通过逐步推进和合理有序的方式进行。电子病历的最终目标是实现可共享的完整电子健康记录。