浅谈电子病历对诊断学教学的影响及对策

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        随着现代科技及计算机网络在社会的广泛应用及迅猛发展，以病人信息为中心医院信息系统(Hospital Infor．mationSystem，HIS)正朝着高度集成化和多媒体化的方向发展，电子病历(Electronic Medical Record，EMR)正式成为其中重要的一员f1)，并在越来越多的医院中得到广泛应用。电子病历给临床工作带来了极大的便利，也是医院信息系统发展不可缺少的重要组成部分，同时也给诊断学教学提出了新的要求。
1 电子病历对诊断学教学的益处
       所谓电子病历是将传统纸质病案完全电子化，并超越纸质病案管理模式，提供电子存储、查询、统计、数据交换等等f2)。病历中首次病程记录需要在6小时之内完成，住院病历需要在24小时之内完成，危重病人需要随时记录，传统的手写病历耗时较长，而且在书写过程中可能会出现错别字、漏记等情况，这样就需要重新书写；再加上若时间仓促，可能字迹不工整或潦草，甚至可能无法认出是什么字，可能被上级医生检查时因为字迹不工整受批评，还可能需要重写，以上这些情况都浪费了大量的时间重复劳动；病情较轻的患者有些症状或体征是相似的，数天的病程记录可能有一部分重复的内容，手写速度较慢，效率相对低下。电子病历可以新建一个有关常见疾病的体征、鉴别诊断、诊疗计划的模板，需要时可以直接复制，也可以复制该患者或其他患者的病历资料的内容，病历资料包括了以前和现在的住院病历、病程记录、出院小结，这样可以避免重复劳动，发现错别字、漏字可以及时修改，大大节约了实习医生和年轻医生书写病历的时间，可以有更多的时间关注病人的其他诊疗情况及自身学习。电子病历提高了临床医生的工作效率，确保了病历书写的规范和完整，加强了病历质量的监控，扩大了纸张病历的内涵(3)。
2 电子病历对诊断学教学的负面影响
2．1 病历质量下降从临床反馈回来的信息也提示，由于电子病历存在模板、复制、粘贴等功能，同学们在临床实习写病历的过程中过多的依赖模板，遇到新病人即首先想到复制类似疾病的患者的病历，常常会出现一份病历中只有病人基本信息是改过的，其他的内容几乎没变，可能会出现病区中所有高血压病患者的鉴别诊断都是一样的，没有主次之分。还有直接把首次病程记录的内容复制到后几天的病程记录中，从入院到出院的病程记录内容几乎是一样的。
    电子病历中复制过程中有时会出现格式的改变或遗漏，而这些有时不能分辨，上级医生审核时才看到，有的甚至出院后才发现。模板有的是年轻医生自己制作的，未必经过上级医生的审核，并不是所有的模板都是优秀的病历，可能还存在着或多或少的缺项或者缺陷，而同学们在学习的过程中可能还不会分辨模板是否优秀，就会盲目以模板为学习内容，缺少了自己的思考和判断，很难写出优秀的病历。以上这些情况都导致了同学们书写的病历的次数减少，强化记忆病历内容的次数减少，病历质量有所下降。
2．2 临床思维能力下降病历书写属于“科学记录”，是“撰写论文”的开始，是临床资料积累的过程，是提高业务能力必要的手段，每一份病历都是一次经验学习和积累。电子病历书写过程中很多内容是可以复制的，尤其是病情相似的患者可能复制后修改，相对节约了很多的时间，提高了工作效率。同学们在临床工作中有时懒惰拖沓，常常直接复制粘贴其他患者的病历或者模板，自己不根据患者的具体情况具体分析，会出现“不同患者病情演变是一样的”，这样的情况屡见不鲜。例如急性白血病化疗时需要重点观察化疗药物的相关副作用，患者的耐受情况，化疗后要注意骨髓抑制期可能出现严重感染、贫血、出血，密切观察血常规的变化，调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴，每天的症状体征都是一样的，没有病情演变的过程，没有重点观察内容的记录，没有对阳性体征、实验室检查异常的分析，没有对可能出现病情演变的评估，没有对疗效的评价，这些内容都是临床思维能力的表现。同学们往往过多的注重完成病历这个形式，又想着有现成的内容可以复制，往往不愿意自己动脑筋分析病情，导致临床思维能力下降，业务能力提高缓慢。
2．3 淡化病历书写重要性上级医生有时到患者快出院甚至出院后才审查病历和签字，有时候一份病历改动很少，
这样导致有的同学会认为写病历是上级医生派给的“任务”，匆匆忙忙“糊任务”似的完成。没有把病历作为一份法律文件来对待，没有把它认为是自己学习和提高的必要帮助，从思想上不重视病历书写，更不注重病历质量。
3 对策
3．1 加强医师素养训练提高责任心出现病历质量下滑，临床思维能力下降，跟医学生们在工作中责任心不强、粗心大意、懒惰拖沓有着很大的关系。首先，就要让同学们意识到书写病历的重要性。老师们需要从课堂中和临床实践锻炼中时刻培养同学们的责任心，让他们意识到病历是一份“法律文件”（4)。目前医患纠纷并不少见，医生需要“举证倒置”，而病历正是医生的重要依据，如果书写过程中出现错误、遗漏，未能反应患者病情的真实情况，可能给医院、个人带来不良后果。医学生们或年轻医生认真书写病历，不仅可以消除可能存在的医患纠纷隐患，而且可以培养自己的严谨的治学态度和良好的医德医风。其次，老师们要以身作则。