大型综合性医院电子病历系统应用与体会

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??????? 随着医院信息化的发展，国内医院信息系统建设重点逐步从管理信息系统(HIS)转到临床信息系统(CIS)。病历作为病人临床医疗信息的载体，集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。可以说病历信息化在医院信息化建设中处于核心的地位，电子病历是医院数字化之本¨ 。同时，随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等的实施，对病历质量及病历管理提出了更高的标准和要求。因此，研究与开发电子病历系统既是医院信息化建设的重要课题。XML(Extensible Markup Lan—guage)即可扩展标记语言，它与HTML一样，都是标准通用标记语言。病历作为医院的财富，其价值在于长期、大量的临床数据积累为医学研究奠定了基础。在现实中，随着软件开发技术的更新，医院也在不断的更新软件和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的失误，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失。如果电子病历系统的建设没有很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。电子病历要达到的目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。所以，以XML作为存储和解析平台是电子病历系统发展的必然选择。

1 电子病历系统的主要功能特点
??????? 第二军医大学长征医院是一所集医教研为一体的大型综合性教学医院，年出院病人35 000人次，年医疗费用总额10亿左右。经过近年的建设，医院建立起了覆盖医院各科室、各医疗环节的全院HIS系统，并在全国较早建立了手术麻醉监护信息系统、急救ICU临床信息系统、病理信息网络管理系统等临床信息系统。随着信息技术的发展和HL7电子病历相关标准的制定，加上医院强大的需求推动，电子病历系统成为医院信息化建设的重点。考虑到系统兼容性等多方面的因素，长征医院电子病历系统建设采用了以某总医院电子病历系统为原形。与地方公司合作进行2次开发的模式，技术上以XML作为存储和解析平台，形成的产品既保留了原版本的优点。又结合了自身的特色。主要功能特点如下：

1．1 与HIS系统完全集成
??????? 建立电子病历系统之前，医院HIS系统已经实现了检验、麻醉、检查、医嘱等临床信息的电子化，有比较完善的系统，所以能否与HIS系统实现集成是电子病历系统成功的前提和基础。由于医生是所有医疗行为的决策者，需要集成所有的医疗信息来制定医疗法案，同时，医生也是病程纪录等核心医疗文书产生者，所以医生工作站是电子病历的主要体现载体。医院的做法是在保持电子病历系统相对独立的同时，完全集成到原医生工作站中。系统可直接提取患者姓名、年龄等自然信息并写入病历。设计了数据提取窗口，实现了检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用，这些信息可以用鼠标选中后直接回写到病历中，大大方便了病历书写。

1．2 编辑器功能强大
?????? 编辑器是信息采集的核心。系统编辑器完全采用c语言开发，因此可以实现病历书写所需的各种特殊功能，不需要安装Office软件，实现系统的真正独立。界面熟悉、操作方便，大大增强的软件的易用性。在编辑中可以进行行选、单项选择、多项选择、有无选择，关键点有录入提示，同时实现了强大的表格功能。

1．3 病历书写效率高
??????? 系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法，减少了医生在书写病历中的重复劳动，提高了信息采集的效率和准确性。

1．4 知识库丰富
????? 系统提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，提高了医护人员的工作效率，并有效防止了错误的发生。系统还集成了美康合理用药系统功能，共收载107024条药物相互作用数据，覆盖近3000组通用药物，对药物相互作用给予全面阐述，包括相互作用的严重程度、发生的机理、后果、易感因素、处理的建议、讨论、文献来源及类属药物的名称等。
1．5 符合II缶床工作实际
??????? 系统在试运行期间，临床科室陆续提出了一些改建建议。如由于疾病诊断的定性需要一个过程，在初步诊断和最后诊断的下达期间必须给临床医生一定时间。再如，由于实际工作中病程常需要反复修改，为了方便医生操作，同时又不妨碍系统的时间监控，系统设计了草稿版签名和终结版签名两层签名等。这些结合临床的二次开发，符合临床工作实际，受到了医生的欢迎。
1．6 操作界面友好
??????? 医院电子病历系统在操作界面上进行了优化。以病人为中心，将医嘱、病程书写、检验申请及其报告、检查申请及其记录、首页、体温等功能集成在病人的统一操作界面中。医生在各个部分之间切换时不用退回到主界面，关闭当前操作窗口就可以看到所有的操作模块，同时还可以在各个病人之间切换。整个界面直观了然，操作界面较原始版本大大优化。
2 成效
??????? 医院于2006年8月开始启动新代电子病历系统。经历了模拟运行、科室试点、全面展开3个阶段，于2007年5月实现医院所有34个病区全部上线。目前软件运行稳定，受到了普遍欢迎。新一代电子病历系统使用以后，杜绝了以前很多不规范和不完善的地方，使医生书写的病历更为严谨，实际使用的效果主要体现在以下几方面：
2．1 杜绝了任意”克隆”病历现象
??????? 电子病历系统不允许复制不同的病人信息，但对于同一个病人信息的复制则不予限制。这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误，同时由于采用一系列独特技术，使书写效率上不受影响，使用新系统后医生反映比以前拷贝病历还快。
2．2 病历书写更加规范
??????? 病程记录中的时间和签名由系统生成，有效地促进了医生及时书写病程。同时采用电子签名后，记录本人不能删除，杜绝了随意删除病历的现象，保证了病历书写的规范性。
2．3 病历质量控制由事后反馈变
??????? 成及时督导质控科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控，及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒。与此同时，医生能够通过工作站的监控窗口实时查看病历的书写时间和监控时问，便于调整自己的工作安排J。
2．4 为下一步发展打下了良好基础

??????? 由于该系统体系结构的先进性，可以做进一步的深度开发利用。比如我们在脑创病区，建立了创伤评分系统，系统设定创伤患者在计算机上必须填写创伤记录，并根据医生的输人参数，自动计算出创伤的各类量化指标，并可打印完整的创伤记录单，深受临床欢迎。下一步我们准备开发病历全文检索系统、科研分析工作站等。实施双向转诊。还要加大对全科医师的培训和培养力度，为社区卫生服务社区护士，并落实全科医生和社区护士的资格晋升制度，充分调动其积极性。

2.4 WT策略

??????? 即减轻伪劣、回避威胁，针对救助金相对不足的局面，应从资金利用角度出发。先满足成本低、效果好的服务需要、提高救助金的使用效益、要加强处方管理，包括规范医的诊疗行为和处方行为的监管等。要完善信息网络系统，在目前的信息系统基础上，根据医疗救助的特点，扩展有关救助对象的信息量及疾病等健康状况的指标，实现城市社区卫生服务管理系统与医疗救助管理信息系统的结合，实现资源共享，

??????? 通过以上分析及策略研究可以看到，虽然该模式存在较多的伪劣和威胁，但是这些伪劣和威胁通过不同的策略是可以较好的解决好，这就要求城市医疗救助在发展过程中找准定位，恰当的选择策略，以发挥优势，占领略制高点。