如何选用适宜的医院管理实践过程评价工具

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　　国外历来对医院管理的评价十分重视，且开展较早，迄今已有90余年的历史。20世纪60年代末美国的Avedis Donabedian将评价分解为基本结构、实施过程、医疗效果3个部分，这一划分对国际上医院管理评价影响深远。

　　我国苏鸿启提出的多因素模型综合评价，其基础也是将医院管理活动全过程分为输入、过程和输出3个环节。可以看出无论中外学者，都十分重视医院管理的实践过程，因为结果是由过程决定的。另外，从改革的角度来看，如果不了解出问题的过程就无从下手改革。

　　显然，过程评价对于改进医院的管理实践是必不可少的，这也恰好是我国当前最急缺的。然而，目前国内外已有的医院管理测评工具大多主要针对医疗效果和基本结构给予评分，而针对实施过程的评价少之又少。随着医改成为中外医疗卫生事业发展的共同热点，医院管理过程评价方法和工具的开发已成为医院管理领域的重要研究方向。

　　目前国际主流的医院管理评价方法及其优缺点

　　当今国际上主流的跨国医疗机构评审体系主要有美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）及其国际部（JCI）开发的国际评审标准等，此外还有一些虽仅针对本国医疗机构但又具有较大影响的医疗机构评审体系，如德国医疗透明制度标准委员会（KTQ）的医疗管理质量认证、日本的医院机能评价等，这些体系部分指标多针对医疗质量进行评价，涵括了医院管理评价的内容，其中涉及一些过程评价指标，但目前还没有成熟应用的医院管理专门评价体系。

　　JCI、KTQ及日本医院机能评价的评价指标体系见表1，由表1可见，各体系评价指标包含以患者为中心（评价指标涉及过程、结果指标）、质量与安全（结构、过程、结果）、机构设置与经营管理（结构、过程、结果）、领导（结构、结果）、人员组织与发展（结构、过程、结果）、沟通与信息管理（结构、结果）6个方面。可见，JCI、KTQ、日本医院机能评价指标体系均包括了医院管理结构、过程、结果评价指标，属于综合性较强的评价方法。

　　首先，在以患者为中心的内容中，JCI国际评审标准一级指标给出了连续医疗护理服务的相关内容，涉及大量过程评价的典型标准，客观全面地评价了医院为患者提供医疗服务的连续性；而德国KTQ则以患者入院或门急诊治疗、转诊、临终死亡全过程为依托，其二级指标按流程分配相关内容，也涵括了大量过程评价的指标；日本的以患者为中心的过程评价也较多且离散分布。

　　第二，关于质量与安全，3种评价方法的相关一级指标均涉及了质量持续改进的内容，过程评价占一定比例。

　　第三，机构设置与经营管理、人员组织与发展的内容，各个方法的一级指标不甚相同，但内容大体相似，过程评价指标较少且散在分布。

　　可见，上述方法的过程评价指标在6方面内容中分布不均，尤其领导以及沟通与信息管理的内容中几乎没有过程评价指标，试图通过领导职能设置、信息平台建设等结构以及绩效评价来反映过程中的问题，故对评价结果的准确性造成一定影响。分析其原因，可能由于有关人员、领导、机构设置、信息化等内容，其结果评价如医院相关委员会设置、科室及人员绩效评分的信息更易获得并测量，而其过程评价目前还未找到适宜有效的评价指标。

　　专门针对医院管理过程的评价方法

　　2006年，伦敦政治经济学院（The London School of Economics andPolitical Science，LSE）、斯坦福大学和麦肯锡公司联合开发了一种调查工具（简称LSE法），通过对管理进行打分的形式，定量测量私营企业的管理质量并对不同机构之间的管理实践进行比较。

　　在此基础上，开发者开始将这一工具适当调整并用于医院管理的研究。最初在英国104家公立医院、22家私立医院展开调查，随后又在7个国家1200家医院使用该工具进行调查。截至现在，该法在欧美等国家应用已日趋成熟，在我国还尚未应用。LSE实现了医院管理实践的定量测量，其调查指标详见表2。

　　由表2可以看出，伦敦政治经济学院的测量方法一改传统的指标体系风格，从管理学四大管理内容出发，全面评价了医院管理的全过程，也涵盖了上述综合评价方法的6大块内容，且每一大块内容中均包含了大量过程评价的指标，如绩效管理的持续改进、绩效追踪、医院目标的层级落实情况等，是目前比较稀缺的一套专门针对医院管理实践过程的评价体系。

　　LSE的具体操作方法为研究者向每家受访医院邀请4个人接受访谈，包括心内科的管理者和一名医生以及骨科的管理者和一名医生。访谈员按照上述指标体系并根据访谈结果对每个二级指标进行评分，调查问题的设立是来源于日常的管理实践和实例，对于每一类的管理实践，第一个问题总是比较宽泛，而接下来的问题则会比较具体化，用于对评分进行“微调”，分值范围为1至5分，分值越高表示管理越好。图1为两家医院评分比较雷达图，中心点评分为0，轴端点评分为5，面积越大管理越好。从图1可以清晰的比较出两医院管理水平在各方面的情况，如医院1人才管理优于医院2，但运营管理明显劣于医院2，故有助于督促医院重点针对薄弱环节进行改进。

　　LSE法的优点在于其不局限于个案的评价和改进，更侧重测量结果在不同医院之间的可比性，一改以往现场观察访谈的定性评价方法，有效避免了费事费力、高成本、测量标准参差不齐、医院间公开性可比性较差、且不易于开展大规模的管理实践测量评价的种种缺点。

　　为了对不同医院的管理水平进行比较，LSE选取与医院规模、投入、医疗定位等医院自身环境因素无密切关联的一类指标对医院的管理实践进行评价，包括医院的运营、绩效、目标及人才管理指标4种，保证了院间管理水平横向比较结果的真实性和准确性。为减少偏倚，此项研究采用了电话访谈双盲调查的方法，事先被访者对于要进行管理质量评分一事并不知情，访谈员对被访医院的绩效情况亦不了解，这样访谈员给出的管理实践评分不受访谈员的事先印象或者被访者对调查的感知的影响。另外，为了达到更好的调查效果，访谈采用开放式问题进行调查，以避免调查对象在面对封闭式问题时可能会倾向于选正向选项而引入的偏倚。

　　LSE方法自身也存在局限性，比如：需要熟悉医院管理和定性访谈的专家才能实施，对资源有较高的要求，故其大规模应用不适合中国目前国情。且LSE是定性定量方法的结合，所以定性访谈不能完全排除调查员的主观偏倚，这就限制了其定量优点的发挥。但其过程评价指标是该领域一大创新，对我国医院评审标准的改良及过程化有很大借鉴意义。

　　建议

　　应重视对医院管理过程的测量和评价

　　目前，随着科学技术的发展和人民生活水平的不断提高，人们日益增长的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾逐渐激化，看病难、看病贵的现状愈演愈烈，医患关系紧张，医疗纠纷大大增加。美国一项关于医疗纠纷的研究证明，80%的医疗纠纷、医疗事故都是由于系统或者流程缺陷的原因引起的。而医疗活动是一系列检查、诊断、治疗、康复活动的集合，涉及到医、护、技等多部门的相互配合，故有关系统和流程的问题需要通过医院良好的多部门协调管理才能避免。

　　对我国做好医院管理过程评价的启示

　　由上文可知，理想的综合评价指标至少包括以下几方面内容：以患者为中心、质量与安全、机构设置与经营管理（包括策略和规章）、领导、人员组织与发展、沟通与信息管理，且对每一块内容进行评价时要考虑到其结构、过程和结果。JCI、KTQ以及日本医院机能评价体系等虽然内容上涉及到了上述6大方面，但大多侧重于结构及结果的评价，涉及医院科室个人绩效的指标在体系中占很大权重，而对医院管理过程评断的有效指标几乎没有，且其多用于医疗质量评审，并不完全是专门用于评价医院管理实践的工具，特别是不适于开展医院间的定量评估和测量。

　　我国2005年在借鉴JCI 基础上推出了《医院管理评价指南（试行）》，2008年又对其进行了修订。2011年我国颁布了新的三级综合医院评审标准，宣告第二轮的医院等级评审启动。与第一轮评审相比，第二轮评审更加注重医疗安全与医疗质量的持续改进以及医院的绩效和服务质量的改善，过程评价增强。但由于我国的评审体系也和JCI、KTQ一样，本质属于综合评审方法，故依旧是典型的结果评价体系，过程评价指标寥寥无几，因此可能会对测量结果造成偏倚。故引进国外先进的过程评价指标来完善我国评审标准是矫正偏倚的最终途径。

　　LSE是目前全世界唯一一种专门针对医院管理过程进行评价的测量工具，正是我国目前稀缺的一种测量手段。它采用定量测评，通过评分的比较、排名可以更清晰地反映不同医院的管理水平。但其局限性在于评价指标体系的结构设计更适用于当前英国、美国等医院的运行模式，对我国医院不完全适用。特别是目前我国在医院管理评价领域的人力资源有限，更限制了该方法的应用。我国应从中取长补短，开发简单、适宜、可信的本土化医院管理实践过程测量工具，促进医院管理实践研究，从而为我国当前的医疗改革提供强大的科学支撑。