郭俊：体制内外的医生薪酬与分配结构分析

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　　中国医疗体系的具体国情是公立医院数量多，类型复杂。因此，相关体系的政策和法规也需要依据实际情况分类制定。如果进行粗线条分类，可以将医师分为体制内和体制外两大类。原则上，体制内的薪酬体制应体现“准公务员”规则逻辑，体制外应体现市场化的职业人规则逻辑。前者应类似公务员的考核要求，以弱刺激、稳定性、透明性和长期保障为特点；同时也要适应市场竞争的要求，即报酬中还应包含承担经营风险的收益，有助于吸引优秀医生或者管理人才。后者可以与一般医院的薪酬制度相同，更多地体现市场竞争原则，即薪酬与效益直接挂钩。

　　公立医院是中国中国医疗体系的主力，主诊医师的薪酬屡屡成为话题新闻，这边有人提出主诊医师不该拿“天价”年薪，那边马上就有人会按照市场贡献论证主诊医师薪水少的“可怜”。如果单从市场的角度看，等价交换是市场的基本规则。决定医生工资的因素主要为成本和创造的价值两个方面。成本又包含3个方面：一是在当一名医生之前就发生的受教育的成本，一是当下医生高强度的脑力与体力劳动以及需要不断学习继续医学教育成本，还有一个是潜在的风险成本。创造的价值也不必多说，救的是生命、祛除的是病痛。《庄子o齐物论》中有个寓言说的是猴子朝三暮四的故事。虽然给猴子的食物总量并没有变化，但朝三暮四，群猴愤怒，朝四暮三，皆大欢喜。我想，之所有会出现这种现象，说明有些问题并非出自总量上，甚至是朝四暮二，群猴也可能会更加乐不可支。这就提示我们，在目前国家财政尚不能大幅度提高并全额承担公立医院医生薪酬的情况下，有效地进行薪酬结构和分配方式的改革，必将产生极大的激励作用。有时，未必只有薪酬纯粹量的增长才能让员工心理上满足，薪酬结构和分配方式的作用往往是至关重要的。

　　无论是体制内还是体制外，要解决医疗资源的合理配置就要让医生首先有自由执业选择的真正动力。人才的自由流动是市场经济的核心，离开人的自由流动让市场起资源配置的决定性作用就是空谈。

　　医改无论怎样改革，提高义务人员的源动力都是硬指标。医务人员的源动力没有解决，一切的管理都会显得没有意义！不论是薪酬，还是理念思路，核心的目的就是要不断地激发医务人员的源动力。而医务人员的源动力也不会因为医疗工作性质的神圣而变得更虚无缥缈，还是要真正回到普通人范畴，即：1、梦想；2、收入；3、成长；4、机会；5、认同；6、文化！

　　激励是对一个医生的贡献最实实在在的肯定，从而实现医生自我满足感。但是，单纯的高收入，也许能暂时吸引医生，却未必能长久留住医生，关键还得看收入分配流程中的公正性、合理性和激励性。例如，我在重庆见过两家医院，A公立医院按职位和类别定月薪，平均基础月薪为3000-5000,而B医院则按医生个人能力及所做贡献大小，将收入划分为若干档次，虽然月薪（底薪）不到3000,但从实现自我价值角度考虑，B医院比A医院可能更具有竞争优势，也更能获得有才干的医生青睐。

　　要解决医生的薪酬难题，还是要回归市场，毕竟市场定价是最为科学的手段。按照医院薪酬制度的一般原理，层级较低责任面较窄的岗位，应实行较强的直接刺激性的报酬制度，例如基础工资、效益提成等；而层级高、责任面宽的岗位，则实行较弱的直接刺激性的报酬制度，固定月薪、年薪等。总体上，层级较高的薪酬水平高于层级较低的，它的激励机制相对更具有长期性。据此，中国主诊医师的薪酬水平和结构特征是否应归结为：体面薪酬、综合激励、公平标杆。

　　所谓“体面薪酬”是医生的薪酬应能体现其社会地位，保证其本人和家庭可以享有衣食无忧的生活，使其能够无后顾之忧地专心经营职业。

　　所谓“综合激励”是医院对医生的激励不仅体现在经济报酬上，还体现在奖励贡献、长期保障和给予更大职业发展空间上。

　　所谓“公平标杆”是医生薪酬体系，应体现国家对于“收入公平”的意愿。可以说，这是医院向医生展示的收入分配公平性的导向性样板，是职业意志的直接表现之一。如果在这方面无法充分展示出分配公平，怎么能期望实现医生的收入分配公平？因此，医生工资水平不应以民营医院为参照，而应以较高层级医师薪酬水平为参照，必须体现医生的职业意志，这是公立医院对促进社会公平所承担的责任和贡献。当然，有些高度竞争性的医生薪酬，可以实行高度市场化的薪酬机制，但典型的自由执业医师，即使同医院行政级别脱钩，也需要实行国家认定的医生级别制度。

　　这种思维方式可以帮助我们大体清楚不同医生级别究竟该拿多少钱的问题。如果是公立医院学科医生，原则上以较高级别的国家公务员薪酬为基本参照，加上体现经营业绩和风险报酬的激励性报酬，优秀的、创造了突出业绩的主诊医师还可以拿到比国家公务员更高的报酬。如果是普通医生，那么，其薪酬同医院效益直接挂钩，可以拿到与非国有医院同类级别收入水平相当的报酬。