医院托管：医联体发展的快车道

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　　医院托管运营是医院扩张三条路径（新建、并购和托管）中相对门槛最低，见效最快的做法，在有限的托管期，一般都能取得不错的效果，毕竟这是一个取得相互信任必要的过程，为了延续托管期，或者进入产权变更，进入收购，并购等程序的前奏，受托方一般都会尽力实现委托方的要求，来为后面的产权工作打好基础。

　　一、医院托管的历程和现状

　　从我国医院托管的发展来看，也可以说经历了两个大的时期，首先是民营托管各种公立医疗机构的时期，包括早期租赁托管科室，托管部队医院，托管企业医院，以至于托管公立低等级医院，这其中较为成功的就属民营医疗投资管理集团凤凰集团的托管，在北京该集团就先后托管了北京建工医院（企业医院），北京燕化医院（企业医院），北京市煤炭集团总医院（企业医院），北京门头沟区医院（二甲区级公立医院）；特别是对门头沟区医院的托管，实行“政府购买服务，医院重组重构”模式，但是引入现代医院管理制度。建立医院理事会、监事会，实行院长负责制，建立多元监管机构和设立100多项指标对医院公益性和绩效进行考核，改革人事管理和分配制度，使医院在不到一年时间里发生巨大的有利变化。另一个典型的例子就是武汉亚洲心脏病医院托管武汉市第七医院，也是开创了湖北省专科医院托管全科医院，民营医院托管公立医院的第一次，有效的改变了第七医院的运营状况。

　　其次经过多年发展，现在医院托管已经从民营托管各种公立所有制医院发展到不同所有制之间相互托管，特别是大型公立三甲医院也开始托管其他小型和低等级公立医院以及民营医院，成为现阶段医院托管的新趋势。北京市此次推广的托管试点就是市属公立三甲大型医疗机构托管区县一级医疗机构的典型案例，这可以说是在前述民营医疗机构托管的经验上的推进，民营医疗管理机构托管公立医院，在人才、技术、品牌和管理四个方面，仅靠管理的输出，就可以取得巨大的变化，极大的鼓舞了卫生主管机关推进大型三甲公立医院托管其他医疗机构的决心和信心，大型三甲医疗机构在人才、技术和品牌上都具有民营医疗机构不可比拟的优势，而管理方式则寄希望通过现代法人治理机制的改造，可以得到相当程度的改善，因此托管的新趋势已经发展成为大型三甲公立医院来托管其他医疗机构，包括民营医疗机构的主要办法。

　　这一趋势已经得到了全国各级政府卫生主管机关的认可，甚至于进一步推进，比如海南省保亭黎族苗族自治县为改变医疗水平落后局面，就将县人民医院的事权、人权和财权交由山东大学齐鲁医院托管。托管后医院的门诊量、住院量、手术台次、业务收入均实现翻番，医疗服务水平和医德医风明显好转。而广州市黄埔区人民医院在托管给中山大学第一附属医院托管获得成功后，干脆就整体移交给了中山大学第一附属医院，现在，黄埔区人民医院已经并入第一附属医院，成为附属医院的一个分院。再如中国中医科学院附属广安门医院托管北京大兴中医院（广安门医院南区）后，仅2011年9月至2012年8月，广安门医院南区门急诊达到78.4万人次，同比增长79%；业务收入2.94亿元，增长72%。出院患者数、病床使用率也大幅提高。由于公立医院是分级管理，人事财务等都归地方各级政府管理，因此，跨区域跨级别跨隶属系统的托管比较难，但以上几个案例来看，已经对此实现了突破。

　　而公立大型三甲公立医院托管民营医院也开始崭露头角：比如2008年重庆医科大学第二附属医院托管民营的“学府医院”，有了重医附二院专家的坐镇，让学府医院有了“底气”，医院开设了内科、外科、妇产科、儿科、疼痛康复科等多个科室，成为首个民营的综合性医院，其中，外科、妇产科还成为了医院的强势学科。仅2012年，学府医院门诊量就达到13万人次，大中型手术3000余例。“这是民营医院发展的有益探索。”重庆市卫生局有关负责人说，此举能对民营医院起到一定启示作用——在没有虚假广告、夸大其词、急功近利的前提下，通过公立医院托管民营医院，可使重庆市优质医疗资源得到扩大，民营医院也可以实现良性发展。

　　从以上医院托管发展经历来看，托管是现阶段改善医疗管理和运行的一个非常有益的措施，相比于新设医院和并购而言，也是医疗机构扩展医疗资源渠道中最方便、快速和低成本的方案，其中成功的关键一则在于托管机构的选择，而托管机构选择的关键则在于人才、技术、品牌和管理四个方面有足够优势，以民营医疗机构托管的经验来看，管理模式的注入可以极大地改善公立各类医疗机构的运营效能，改善待遇，但是由于民营医疗机构在医疗人才、技术和品牌上的缺陷，加上管理模式的极易模仿性，民营医疗机构托管已经被公立三甲大型医疗机构托管迎头赶上，可以预见未来医疗机构托管将主要在公立三甲大型医疗机构和其他低等级医院之间发生，而且民营医疗机构发展不好的话也可能被托管，从而获得新生。

　　二、关键在治理机制

　　医院托管作为脱胎于信托机制的一种机构运营模式，能够成功运作的一个基本前提就是要将资产的所有权、管理权、受益权等厘定清楚，在这个基础上来构建委托、受托、受益等各方的运营机制。在我们现行医院托管模式的起步阶段，主要是管理模式的注入和改造，有经营托管和重组托管两种模式，主要差别则在于是否与未来产权的转移有关联，经营托管模式下“理事会”的法人治理机制是一个非常普遍的选择，因为不涉及产权的转移，同时公立医院由于所有者缺位的天然缺陷，在建立“董事会”机制上存在诸多制约，所以才选择“理事会”的法人治理机制。但是在重组托管模式下，“董事会”的法人治理机制就是一个更合适的选择，因为涉及产权变更、转移等，由董事会来履行会更合乎规范。对于公立医疗机构而言，引入现代法人治理机制并不是为了实行机构托管，事实上托管只是现代法人治理机制的一个副产品，主要还是要解决公立医疗机构“所有者缺位”带来的“预算软约束”和“内部人控制”问题，而医院托管只是解决类似问题的一个折中办法，问题的最终解决还是要通过强化产权界定来实现医院管理的整体重塑。

　　从北京市此次市属公立大型三甲医院托管区县医院的试点推广来看，这是北京市继续深化“管办分离”政策的有一次积极尝试。在医管局成立后，北京市市属医疗机构的管理就有了一个现代法人治理机制的基本框架，在友谊医院的理事会等现代法人治理机制试点初步成功的基础上，进一步推动市属医疗机构对外输出管理，配合人才、技术和品牌的注入，提升市属医疗机构的规模、效益、实力，也是北京市医管局义不容辞的责任。而“理事会”这种现代法人治理机制的建立也确实打通了市属医疗机构和区县医疗机构托管的管道，对于落实中央提出来的“医联体政策”，可以说是一种非常积极的医疗改革政策落地的探索，对于推进公立医院管理体制的改革也很有帮助，这项改革是是医管局在“管办分离”大格局下的延伸深化！

　　当然，我们也要警惕这种模式带来的消极问题：托管改革过程中，对医院在岗人员的身份、待遇等敏感问题要审慎处理，避免影响改革的顺利开展；可以说这次北京托管提出来的五个不变，是非常合适和恰当的，而影响未来改革成败的关键则在于受托方的选择，从北京市这次选择市属三甲公立医院来看，是吸取了之前试点的经验教训之后做出的调整，以往更加关注的是管理机制向托管医院的导入，现在则更加关注人才、技术和品牌的注入带来的实际问题的解决，最终落脚在看病难问题的解决上，将评判的准绳交给病患的选择，是极大的进步。而市属大型三甲公立医院无疑在众多受托方中是有着巨大的优势的。

　　另外，从现在公开的资料来看，现在托管的安排上有两样关键因素没有讲的很清楚，有可能会影响未来的托管成效，一是对于未来产权结构的安排未做出明确的安排，受托方对于托管医院未来是收购、并购，还是如何？即使是公立，也是不同层级政府、不同隶属系统所有，在产权归属上的不明确，会影响托管的效果。另外，关于托管费用也没有明确，是固定基数超额收取管理费，固定管理费用收取还是利润分成，都没有看到，不能想象北京友谊医院和北京中医医院都是“活雷锋”去为区县医院长期送温暖，如此的话，托管政策的持久性就会大打折扣。

　　三、价值在于改善医疗资源分布

　　医院托管对于短期内解决优质医疗资源分布不均衡会有很大的帮助。优质医疗资源分布不均衡有其内在的固有原因，第一涉及到优质医疗资源的养成机制，第二涉及到优质医疗资源的投入机制，第三涉及到对于优质医疗资源的认知上。单纯从认知上来说，北京市市属大型公立三甲医院托管区县医院的做法可以从病患认知上较好的改变优质医疗资源分布不均衡的问题，就像韩晓芳主任说的，通过嫁接的方式，快速的将优质医疗资源的品牌输送到基层医疗机构，这是品牌的输送机制就可以做到的。但是不要忘了，这后面二级医院的诊疗技术的提高、人才队伍的建设，不会因为换了个招牌，就有本质的改变，而且会有实际困难。以北京友谊医院和北京中医医院的现状来看，本身二者院本部的工作压力负荷就是超负荷运转，短时间内大批支援被托管医院只会带来院本部的捉襟见肘，所以对于被托管医院的支援效果，是需要时间的检验的，当然通过专家门诊、队伍训练等手段还是可以在短时间内快速改变被托管医院的技术和人才，但是长期这可能不是解决问题的根本办法。

　　而解决优质医疗资源分布不均衡除了托管这条机构整合重组的大手笔之外，还严重依赖于基层医疗机构的定位和人才问题，基层医疗机构不能都定位于三级甲等的大综合大专科的发展思路，要明确全科健康守门人的角色，做一个社区居民健康守护者，做一个优质的全科医师，获得社区居民的充分信任，打通和大型综合性专科医院的双向转诊通道，这才是基层医疗机构的命脉所系，而要想获得社区居民的健康信任，就要不断提高基层医疗机构医师的全科业务水平，不误诊，不漏诊，全程关注，及时发现，真正和医疗需求人群实现无缝对接，成为居民健康管理的第一“智囊”，建设优质的全科健康守门人队伍，才是未来解决所谓优质医疗资源分布不均衡的根本出路。只有确认了全科的归全科，专科的归专科，各有各的优质发展之路，才能解决专科优质资源结构不均衡进而带来的医疗资源整体不均衡问题。

　　四、路径在保证被托管医院发展成长

　　被托管医院的发展直接影响着医联体政策是否可以持续落实，从北京市已经托管的区县医院的情况来看，这些医院本身在自己的区域范围内都是有着一定设备投入和病患基础的医院，在托管后的建设方向和策略上就要考虑区县的区域需要和受托方的发展需要，整体来看，从市属大型三甲公立医院医院的发展来看，由于院本部土地、建筑等空间的局限，不少科室的发展都会受到约束，在被托管的区域中心医院发展一些特色的专科，有利于院本部的科室资源优化调整，也可以带动区县医院的重点科室发展，对于受托方和托管医院是一个双赢的选择。

　　但是与此同时我们还要看到，按照现有方式如果被托管医院是较低层级的医院，如果不是区医院这种基础较好的中心医院的话，是更接近社区的二级、一级医院，甚至于卫生院、卫生所等医疗机构，这些机构因为技术能力等问题，改造为特色医院和专科医院的难度是非常大的，除了技术上的跨越，还有人才、设备、管理体系上的困难。这时更好地选择也许是适应医疗发展的规律，按照医联体的发展模式，在托管的过程中，进一步将普通病人留在社区，留在基层，把被托管的医院建成全科为主，专科为辅的全向医疗网络节点，把托管各家小医院的大型公立三甲医院进一步向着多专科协同发展的大型综合性专科医院方向发展，才能既解决普通民众小病不出门的需要，也解决急重症和疑难杂症需要名医名院解决问题的需要，也进一步消除两类患者因为挂号拥挤导致的看病难和看病贵的问题。

　　所以对于被托管医院具体采取什么样的发展措施和策略，既依赖于受托方的实力和发展阶段，也取决于被托管医院的人才、技术和病患基础，更取决于病患对于疾病诊疗的认知情况，在医院托管的发展策略选择上，也许合适的就是最好的，并不见得都要追求高精尖，或者大而全的发展路径。

　　五、未来在于鼓励竞争，促进发展

　　从现在的医疗机构发展形势来看，如果北京市市属医疗机构不主动进行区内各级医疗机构的整合重组进程，尽快壮大区县医院的实力，增强区县医院发展后劲，那么在京的医疗“八路军”（卫生部属医院、其他部属医院、市属医院、区县医院、企业医院、部队医院、外资医院、民营医院）的其他六家，都可能插足区县医疗机构，抓住这个扩张发展的良机，实现规模扩张，效益提升的目标。作为北京市医疗卫生体系直接构成的市属医院和区县医院，虽然分为市级和区县两级政府所有，但是本质上还是地方政府一个体系管理，有着天然的亲近和联系，因此为了应对未来来自体系外的挑战，尽快启动市属三甲大型医院托管区县医院相对而言是一个明智的战略布局。

　　区县医院托管这一做法非常契合中央医改政策提倡的“医联体”方向，并且将松散的医联体概念，在不改变所有制归属的情况下，通过托管这一模式，形成了大型三甲公立医院和区县医疗机构的紧密安排，保证了三甲医院向托管医院转移品牌，提供人才、技术支持，统一管理的内在动力，同时也保证了区县医院联系社区医疗向大型医院转诊病人作用的发挥。

　　当然，人们对于托管带来医疗资源整合后医疗市场瓜分导致的格局固化的担心是有其内在道理的。但是以我国现有的医疗资源和医疗市场需求来看，整体的医疗供给和医疗需求的匹配度与发达国家并无显着差别。而看病难问题的愈演愈烈，其实反映的是优质医疗资源供给和优质医疗资源需求之间的结构性差别，要解决这一问题，长期来看，必须解决医疗投入，特别是优质医疗人才培养机制的标准化、规范化和一致化问题，但是在短期来看，只有尽快解决区县一级医疗机构的病患信任问题和医疗技术可靠性问题，在这一点上，北京市推出的区县医院托管给市属三甲大型公立医院的做法无疑是对症下的一剂良药。在现阶段，区县医疗需求无法满足患者基本医疗需求的基础上，谈论垄断格局导致的资源和市场的寡头化，还为时尚早。而且作为诊疗工作的独特性，医疗市场最终在顶尖诊疗服务面也是没有办法实现完全的均等化，只能是单一供给面对海量需求，好一点也就是寡头供给局面，刻意的避免这一局面，有可能损害医疗创新的原动力，最终受损的还是病患和人民健康保障事业。

　　医联体的政策设计中是力求保障医联体内部具有绿色通道和双向转诊机制，从而保障医疗从初级到高级的快速转送机制，提高医疗卫生工作的反应水平，完善三级医疗机构中，特别是基础医疗机构和区县医院的工作保障，分流患者，实现分级就诊的良性循环。但是这里面导致分级就诊无法实施的关键则是区县医院以下的医疗机构不被患者认可，而我国患者的自由就医选择余地的极大随意性才是导致大型三甲公立医院人满为患的根本，一些常见病，简单病例占据了本该疑难杂症才去就医的三甲医疗资源，直接导致了看病难问题的激化，也导致基础医疗机构吃不饱，甚至生存都成问题。而要是严格通过医保等支付手段限制病患就医选择权，现有基础医疗机构的诊疗水平的参差不齐带来的病患不信任，不愿意就医问题就会显性化，对于生命保障权的关注也会激化，这也不是卫生政策制定者希望看到的局面。

　　因此如果能够通过调整基础医疗机构，特别是区县医院的人才、技术、品牌和管理等水准实现病患就医的主动选择，把常见病的患者留在基层诊疗，实际上就可以极大的解决大型三甲公立医院的看病难问题，也解决了基层医疗机构的吃饭问题，如此不用大动干戈就将问题解决在举手投足之间，岂不是上上策？而这应该也是卫生部主推“医联体”政策的初衷，现在看来大型三甲公立医院托管区县医院是实现这一目标很好的尝试，而所谓医疗资源和市场的异化，实际上是有病患外在自由就医选择权的平衡和制约的，只要区县医院得不到病患认可，这种异化就很难发生，如果区县医院的人才、技术得到病患的认可，这又是通过竞争实现的认可，也是一种进步，又何须担心？