医院经济管理创新实践与研究

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随着医疗市场的逐步放开，国有医院一统天下的局面不复存在，医院面临的市场竞争日趋激烈，而我国加入世界贸易组织（WTO）放开服务市场的承诺，更使凯觎中国庞大医疗市场已久的国际资本有了机会，其捷足先登者已以合资，独资等形式参与到我国的医疗市场竞争之中。残酷的竞争使得加强医院经济管理工作日益引起医院管理者的重视，经济管理作为医院的一项重要职能，在很大程度上决定着医院的生存与发展，传统的经验管理和计划经济的被动管理，已远远不能应对纷繁复杂的形势和面临的挑战。

     要适应社会主义市场经济和先进生产力发展的客观要求，满足人民群众多层次、多样化、个性化的卫生需求，实现医院的可持续发展，就必须更新理念，与时俱进，坚持以创新为动力，以推行全成本核算为切入点，建立适合医院经济特点的管理机制。变规模数量管理为质量效益控制，实现优质、高效、低耗、便捷、内涵发展的管理目标，医院经济管理创新是其必由之路。本文拟就医院经济管理创新的必要性、创新体系及管理模式进行粗浅的探讨。
 
　　1 医院经济管理创新的提出及必要性
 
　　经济管理创新是医院生存与发展的需要。现阶段医院的生存与发展处于社会经济体制转轨时期，社会主义市场经济体制尚不成熟，现行的医院补偿机制是预算补贴和医疗服务经营收入的叠加形式。政府对医院的预算补贴同比呈下降趋势，而客观上医院运行的经济负荷却不断加重，医院的生存与发展越来越依赖于自身的医疗服务经营收入。医院具有一定的经营性质已成为事实，但对医院来说影响其成本支出的是市场经济，而控制其经济收入的却是计划体制，也就是说医院所有的采购都是以市场价进行的，而所有的劳务技术服务、商品的售出价格却是政府计划控制。目前医院除了药品销售实行批零差价可获得部分经济收入外，大部分医疗服务项目收费均低于成本，使医院背着沉重的价差包袱，面临严重的发展后劲不足问题。因此借鉴企业管理经验，降低医院运行成本，力求在资产经营上有所突破，也就成为必然。
 
　　医院经济管理创新是行业竞争的需要。当前医疗市场竞争日趋激烈，一是医疗资源配置不合理，高质量短缺、低层次过剩与浪费并存；二是职工医疗保险制度的全面实施，使患者就医选择有了更大的空间；三是病人作为医疗服务与发展的重要资源的观念被大家所认识，围绕占领服务市场、吸引病人展开竞争；四是随着疾病谱的变化和人民生活水平的不断提高，对医疗的需求已不仅仅是看病，还希望提高生存的质量和保健水平。在我国加入WTO开放医疗服务市场后，高端市场将是外资合资医疗机构的争夺重点，也是他们的强项，而低端市场由于民营医院、社区医疗服务和企事业单位医院社会化，竞争也呈现白热化状态。在此形势下不仅要有良好的医疗技术和优质的服务环境，还需要合理的医疗收费，才能在市场上立于不败之地。改革医疗经济管理模式，降低医院运行成本和医疗费用，减轻病人负担，既符合社会的要求和病人的根本利益，也是吸引病人就医的重要手段。
 
　　医院经济管理创新是解决医院经济管理中存在问题的需要。长期以来，医院经济管理缺乏严格的内部核算，普遍存在高投入低产出，医疗资源浪费严重，冗员过多、人浮于事的现象，造成医疗成本居高不下。要解决这些难点，就必须改革传统的经验管理模式，着力建立科学化、规范化、理性化的经济管理体制，探索有责任有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。从根本上降低医院运行成本，给降低患者医疗费用留出空间，提高工作效率，增加医院收益。
 
　　医院经济管理创新是满足人民群众多层次、多样化、个性化需求的需要。随着社会主义市场经济的发展，人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗服务的要求不再局限于诊疗疾病，康复、保健与健康咨询逐渐增多，对医疗技术、服务质量、诊疗设备的要求越来越高。满足人民群众的基本医疗需求，为他们提供高质量技术服务的同时，创新服务、改善环境、增加新的可选择的多层次、多样化、个性化的医疗保健服务项目，也可以成为医院新的增长点。
 
　　2 探索符合时代特征的医院经济管理创新体系
 
　　2.1 学邯钢经验，建立全员成本意识 

      成本是反映企业管理水平的重要标志，是一项综合性的财务指标，成本的形成和费用的发生贯穿于医疗服务的全过程。医院各部门各环节的工作业绩和存在的问题，服务质量优劣，检查用药是否合理，物资材料消耗高低，劳动生产效率如何，资金周转等，最终都将在成本指标中综合地反映出来。医院各科室各部门的管理工作质量越高，成本就会越低。
 
　　2.2 创新财务管理模式、建立效益分析和审计监管机制 

     单纯依靠预算管理已不能适应当今经济管理的要求，迫切需要更新理财管财观念，变单纯业务型为经济管理型。财力管理工作不能只是简单的记帐管帐，而应该科学理财，通过测算、分析，用客观的数据反映各部位的运行状态，揭示存在的问题，提出加强和改进经济管理的意见。按照经济运行规律，促其增收节支，计划使用资金，改变过去重收入轻支出，重数量轻效益，重投入轻核算等问题。
 
　　2.3 成立管理机构，合理划分核算单位

     按照新的医院财务制度要求，成立由院长牵头的成本核算领导小组，由财务科、目标考核办公室具体运作。把全成本核算和管理的一般原理同医院的基本情况相结合，制定全套的成本核算和管理方案。划分责任核算单位，根据历史数据资料认真分析各核算单位的收支情况，做好医院成本管理的各项基础工作。财务科转换职能，调整工作分工，设成本核算专职会计，并在各核算单位选出一名兼职的成本核算人员，具体负责经济核算管理。成本核算员每天登记科室内部的各项收入和支出，并与财务科成本核算专职人员进行核对，确保医院经济收入和支出的合理性和稳定性，从而达到有效控制医疗总成本的目的。
 
　　2.4 清产核资，建章立制，健全帐册 

     准确核算固定资产占用情况，改变资产不清、责任不明的状况。从购、管、用、存各环节入手，建立明确的计划采购、验收登记、使用保管、清理报废等管理制度。对固定资产进行清查登记，解决帐务不清，有帐无物，有物无帐的问题。对医学教研设备、房产物资等进行分类编码，重新登记入帐，健全各种资产的出入库、领用、调剂、报废等制度，计量各核算单位占用的房屋面积，区分房屋用途并准确无误地归集分类。
 
　　2.5 引进现代企业财务运行和分析的基本方法 

     增强资金流转时间价值观念，使资金运动与市场变化相适应，获得成本上的竞争优势，实现预期利润。制定反映单位的偿债能力、长期负债能力、运营能力、收益能力、发展能力、资金变现能力和增值能力等项指标。编制和运用现金流量表，了解医院现金流量净额的构成情况。在持续经营过程中，使之反映现金流量的主要来源和去向，增强预测经济发展水平和正确评估医院收益的能力。对大型医疗设备的购置建立投资论证、投资回收期的分析，是医院可持续发展，扩大规模，增强竞争实力的有力保证。医院的固定资产投资起点高、金额大、品种多，尤其是在大型设备的引进中，时有相互攀比一哄而上的问题，缺乏事前的科学论证和可行性分析，造成资金浪费，影响经济的良性循环。

     因此，必须坚持对固定资产实行投资论证，保证采购质量，公开招标，降低采购成本，缩短投资回收期。坚持固定资产定期清查盘点、核实帐簿制度，掌握新增固定资产净值占全部固定资产净值的比例是否不断增长，固定资产和流动资产的比例是否合理，只有比例不断优化才说明医院资产配置合理，有利于增强医院整体资产的抗风险 能力和增值能力，从中发现是否存在存货过大、固定资产陈旧和更新太慢的问题。作为医院资产总额30%的流动资产，医院除制定合理的消耗定额外，每月还必须对库存物资、药品材料的储备量、周转天数、周转率进行严格的考核评价，最大限度地降低储备定额，减少资金占用。
 
　　2.6 以全成本核算为突破口，加强医院成本控制和分析 

     从医院管理的宏观角度看，医院成本核算是按照医院财务制度规定，核算医院在医疗服务过程中所支出的物质消耗、劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平。从系统论的观点来看，成本管理是一个系统，它包括成本预测与计划、成本核算与控制、成本考核与分析等项内容。成本核算是将医疗服务成本中的项目和药品经营成本的项目全部或部分计入科室成本，与科室的收入相配比计算出科室的收支结余，以此作为科室计提奖金的依据。而成本控制是变事后核算为现时控制、前馈控制，杜绝不必要的支出和浪费，使医院步入良性循环的轨道。
 
　　2.7 以分配制度改革为突破口，加强科室核算 

     在全成本核算过程中，将各科室收入分为直接收入和间接收入两大类，支出按成本划分为固定成本和变动成本两部分。成本核算的工作主要体现在变动成本方面，对各临床、医技等有收入科室按月进行核算，对行政后勤各部门办公费等材料消耗确定消耗定额实行节奖超罚。同时制定医疗服务、医德医风等一系列质控标准，作为考核的重要内容，进行奖罚扣补。维修洗涤文印等各成本项目提供的物品和服务，须达到规定的质量和时间要求，达不到者科室不予承担成本。

     医院对科室进行一级分配，并提供科室进行二级分配的有关数据，赋于科主任一定的自主权限。但要求二级分配要兼顾患者、医院、职工三者利益，坚持多劳多得、按劳分配与按生产要素分配，体现效率、质量，效益优先，兼顾公平，绩效挂钩。并按照财务制度和财经纪律，坚持科室核算与院级核算的一致性。将技术、贡献、职业道德、患者的满意程度，进行科学的量化，以此衡量个人贡献的大小并作为收入分配的重要依据。

     收入分配本着向医疗服务一线倾斜，向技术、管理骨干和业绩突出者倾斜，向脏、累、苦、险岗位倾斜。以工资、奖金分配为主，辅之以补贴和特设津贴形式。使职工的收入按业绩和贡献大小拉开档次，形成激励机制。如护理津贴和奖金发放，按护士的劳动强度和不同岗位分配，科室核算将收入项目与支出项目同科室的分配挂钩，使职工明确责、权、利关系，增强成本意识，树立正确的效益观念。
 
　　2.8 控制利润最大化趋势 

     任何成本核算都将造成追求利润最大化，而医院又不同于一般的服务企业，而是公益福利性事业单位，在服务中必须考虑当地的经济发展水平与患者的经济承受能力，考虑救死扶伤的责任与社会效益，控制过度医疗消费，减轻社会和患者的医疗费负担。
 
　　3 医院经济管理模式改革的实践与思考
 
　　创新是时代的呼唤，是医疗机构生存与发展的内在要求。毋庸置疑，医疗机构的首要任务，是为社会提供高品质的服务。但如果不讲求经营质量和效益，发展就是一句空话。学习借鉴企业成功的管理经验，必须结合行业特点，遵循客观规律，在学习中探索，在探索中创新。
 
　　3.1 医院经济的特殊性决定了医院成本核算的实践性 

     成本核算是源于企业的一种经济管理手段，其理论及方法适用于一般的商品生产和服务。由于医疗服务行业的特殊性，其经济运行不同于一般商品经济运行，故不能简单的照搬。医疗成本核算管理办法需要在实践中不断改进和完善。
 
　　3.2 推行医疗成本核算的目的，是促进医院向优质、高效、低耗的目标发展，医院只有提高质量和效益才能具有竞争力 

     病人对医疗质量的评价是以自身的满意程度来衡量的，这种满意不仅仅是要求诊断快、疗效好、还要环境优美，耗费少，合理地消费已逐渐成为衡量医疗服务的要素之一。
 
　　3.3 实施成本核算需要理念更新、领导重视、全员参与 

     医疗成本核算涉及医院工作的方方面面，作为一项管理模式和利益格局的调整，需要领导高度重视，各业务、职能、后勤保障部门的协调联动，参与和配合。
 
　　3.4 利用计算机网络信息自动化提高医疗成本核算效率 

     由于医疗服务涉及面广且复杂和多样，专业分工精细且各学科和保障部门之间联系密切复杂，医疗服务按项目计费，使医院成本核算的各种数据庞大繁杂，要做到核算统计及时准确，数据分析可靠可信，其工作量是相当大的。在实行成本核算的同时，要全方位的大力推进计算机网络化建设。各临床科室设立“医生工作站”和“护士工作站”,在各临床和医技科室的检验治疗发生地、各实物管理库、各收费点、以及帐务核算管理等部门实行联网，最大限度地实现成本核算数据全面收集、快速传输、及时汇总和分析，提高医疗成本核算的质量和效率。
 
　　3.5 测算医疗成本的难点是内部服务定价和合理成本分摊 

     医院要实行全成本核算并准确分摊各种间接成本，首先就会面临如何在各供应保障部门实行内部成本核算，因为只有这些保障和管理单位的成本核算和内部虚拟定价完成了，才能够将其作为间接的管理成本分摊到各直接收费的医疗服务单位，真正意义上的全成本核算才能够完成。但是历史原因和政府对医疗服务价格的约束，一些医疗服务成本不能直接从收费中得到补偿，核算的结果可能出现内部交换价格高于政府定价的现象。在探索内部服务的合理定价正确反映成本的同时，力争将其对科室效益评估和利益分配的影响因素降至最小。内部转移价格，是指医院内部有关责任中心之间转移中间产品和相互提供劳务的结算价格。制定内部转移价格有利于明确划分责任中心的经济责任；有利于责任中心的业绩考核建立在客观、可比的基础之上；有利于调动医院内部各部门的积极性；有利于制定正确的经营决策。
 
　　内部转移价格主要包括市场价格、协商价格、双重内部转移价格的成本价作为内部转移价格。市场价格作为内部转移价格，应该是独立经营核算的责任中心，其服务或产品有外部市场，可向外单位销售，并能形成竞争，应以市场价格为基础制定内部转移价格，通常应低于市场价格，之间的差额反映了与市场销售有关的销售费、运输费、广告费等，如后勤的维修费、文印室的文印费、供应室所提供的棉签等适合采用市场价格作为内部转移价格。协商价格是指某一产品的内部转移价格低于市场价格，就会鼓励一个责任中心从另一个责任中心购买产品，因而提高整个医院的收益水平，如车队的出车费、医院洗消用品的洗消费等。双重内部转移价格是指产品的供需双方分别采用不同的转移价格，如医院的导尿包、穿刺包等，以 成本作为内部转移价格是制定转移价格最简单的方法，可采用实际成本、标准成本、变动成本等。
 
　　3.6 始终坚持病人至上，正确处理医院、职工和患者的利益关系 

     医院成本管理在很大程度上是为了调动职工增收节支的积极性，使职工参与医院的经济管理和经济核算，但职工的利益必须建立在维护医院及患者利益的基础上，不能单纯依据收入多少与个人分配挂钩。如果为了追求个人利益和小团体利益而增加病人负担就违背了医疗卫生改革的初衷，也将受到客观规律的制裁。追求医院的长远利益和可持续发展，切忌经济效益上的“短、平、快”。

     在市场竞争中要有忧患意识，在服务收费上要有遵章意识，在治疗工作中要有质量意识，在医患关系上要有诚信意识。石家庄市第五医院在成本核算中制定贵重药品使用审批制度，限定药品收入占总收入的比率，药品收入与超劳务提成彻底脱钩，血制品费收入不记入科室收入，取消所有开单提成。这既符合国家有关政策，又进一步规范合理检查、合理治疗、合理用药，从根本上遏制了一些大处方、滥检查现象的发生，从而提高业务收入的“含金量”.该院对贫困地区患者、特困病人、下岗职工等特殊人群实施床位、治疗、检查费用以及复诊病人优惠政策，对大型设备检查及病房收费也作了低于政府定价的相应调整。

     实施第1年，平均每床日收费下降44元，药品占总收入比例下降5.27个百分点，为贫困患者减免医疗费用4万余元。将落脚点放到为患者提供优质服务和合理的医疗收费上，把患者的需求和利益作为其方案设计、实际运作的出发点和归宿，坚持物有所值、物超所值，使病人获得最大利益。全院职工充分认识到只有为患者提供更多更好的服务，才能吸引更多的病人，医院的收入效益才会增加，个人的劳务收入才会提高。

     因此他们主动改革服务方式、服务时间，如放射科、B超室相继推出全天候服务，病人随到随检查。检验科采取集中抽血，当天出结果，邮寄化验单；门诊建立导医咨询服务、热水供应、检查回报检索；病区设磁卡电话方便患者通讯，开设一日病房，实行手术、检查全程陪护、温馨称呼。窗口服务部门则采取提前上岗、增设窗口等措施，解决“三长一短”,缩短患者就医时间。后勤职工也改变了工作拖沓作风，主动下科室要求服务。临床科室想方设法加快病床周转，提高病床使用率。药品及检查收费实行明码标价，全院病人实行一日清单制，患者对医院的满意度达98.86%以上。医院连续5年被评为市卫生系统综合目标管理先进单位，荣获并保持了省优质服务单位、省文明服务三星级单位、市级文明单位等荣誉称号，医院的社会声誉和影响显著提高。
 
　　石家庄市第五医院在加强经济管理中，制定和实施的通讯费超额自负、结余留用的办法；基建维修项目公开竞价招标的办法；接待就餐及车辆维修选择定点、院长审批、统一结帐的办法；物资、试剂、药品竞价招标、定点采购、医院物资采购监管领导小组定期抽样追踪调查的办法等，都收到切实的效果，近三年为医院节省成本费用约50多万元。他们通过成本核算数据的分析对比，了解成本费用的构成、分布、及其变动规律，掌握成本计划执行情况，查找成本升降原因，寻求降低成本的途径。每月召开科主任及护士长以上人员会议，对各成本责任单位当月运行情况逐一进行讲评、排序。针对个别科室运行中存在的管理粗放、收入结构不合理等问题，制定具体的改进措施，收到显著的效果。实践证明，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路，应用企业成本学原理管理医院，是提高运营质量和可持续发展 的必然选择。