内部控制制度在医院管理中的应用

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医院内部控制是由医院管理层及其员工共同实施的，旨在规范管理、统筹整合与宏观控制，从而实现“合理保证医院经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进医院实现发展战略”这一控制目标，在医院内部所采取和建立的各种措施和办法的总称。医院内部控制是现代医院管理的重要组成部分，并处于医院管理的中心地位。目前我国医疗机构所处的外部环境和所承担的社会责任以及特殊的组织体系和机构设置，决定了医院不同于其它行业的特殊性。
　　1目前我国医疗机构不同于其它行业的特殊性
　　1.1医疗行业的高技术、高风险性
　　不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性，再加上病人病情变化多端，许多疾病的诊断、治疗、护理还会受医学研究和技术发展水平的限制，在这种情况下，为抢救病人，医护人员就要承担一定风险。此外，还可能会因为某些患者期望值高、实际治疗效果未达到预想的水平而采取的过激行为，或因个别媒体误导或炒作所引起的医患纠纷等风险，医疗安全和医疗质量控制成为医疗机构内部控制的重中之重。
　　1.2医用耗材、药品的特殊性
　　治病离不开吃药，治疗过程需使用一些必要的耗材，医院除了为病患提供检查、诊断、治疗、护理、预防保健等方面的医疗服务外，也是大量的医疗设备、药品和各种医用耗材消耗的场所。药品中除了西药、中药、中成药等大家常见的药品外，还有麻醉药品和精神药品等特殊药品；医用耗料，不仅包括如各种注射器、输液器、输血器、医用纱布等普通消耗材料，还包括一些如人工关节、心脏起搏器等以及直接进入血管、肌肉、体腔进行诊断与治疗的特殊医用耗材。由于药品和医用耗材的特殊性，使得医院在药品及医用耗材的准入、采购、保管和使用等环节的管理中均都要制定一系列的内部控制制度，确保各个环节安全，才能最终保证病人的安全和医疗质量。
　　1.3医疗收支的复杂性
　　医院的收入主要来源于医疗、药品收入，在目前的体制下，医院必须按照国家规定的医疗服务诊疗项目的价格和药品、耗材的单价，根据病人在医院接受的诊疗项目和所消耗的药品及耗材等进行收费。由于国家规定的诊疗项目多，每个药品和耗材种类多，医院门急诊、入出院人次多，收费业务呈现类型多、现金流量大的特点。医院的支出不但有各临床科室发生的直接与病人的医疗服务活动相关的费用，如药费、医用耗材费用、医护人员的费用等，还存在不直接与病人诊疗活动相关但维持医院运行所必然发生的费用,如水电费、供暖费、房屋折旧费、设备折旧费、行政管理人员和后勤人员工资等费用，由于医疗活动的复杂性，使得医院难以准确地将各项与收入不配比的费用合理、准确地摊销到各临床科室和医疗服务项目中，导致医院的成本很难核算和控制。
　　1.4信息系统的重要性
　　现代医院的运行越来越离不开信息系统的支持，信息技术控制贯穿医院运行的各个环节。目前在各大型医院有多个信息系统在运行，如医生给病人诊断、开医嘱的医生工作站，护士执行医嘱的护士工作站，处理各种检查检验项目信息的PACS系统，药品管理与物资管理系统，财务管理系统等等，信息系统运行的好坏不仅关系到医院运行的效率，还关系到病人的安危，已成为影响医院发展的关键环节之一。
　　2目前大多数医院内部控制制度存在着诸多不足
　　2.1内部环境方面
　　2.1.1医院管理层对内部控制制度的重要性认识不够目前多数医院领导是医疗专业学科领军人、业务骨干，认为医疗业务是医院生存和发展的重要支柱，完全忽视了内部控制的作用，严重影响了医院内部会计控制制度的建立、完善和有效实施。
　　2.1.2机构设置与权责分配不合理各科室各部门职责权限划分不清，决策机构、执行机构和监督机构没有完全独立、相互制衡；科室内部各岗位人员工作任务不均，有些岗位经常加班加点，有些岗位不是唯命是从，就是得过且过。
　　2.1.3人力资源政策存在弊端有些医院没有建立完备的用人机制，人员进入凭关系，导致人员素质低，结构失调；不注重员工的在职培训，不鼓励员工学习与发展，关键岗位员工没有实行强制休假和定期轮岗制。
　　2.2风险评估方面
　　由于社会经济环境的变化，医疗市场竞争越来越激烈，医院的经营管理会面临来自各方面的风险，如市场风险、营运风险、技术风险等。医疗活动中的检查、治疗、手术、护理、抢救等各个环节都有可能产生医疗差错或失误，有时还会因为与病人的沟通和交流不畅产生医疗纠纷。大多数医院没有及时地识别风险，并加以分析和采取积极的风险应对措施，从而使医院蒙受重大损失。
　　2.3控制活动方面
　　2.3.1不相容职务分离控制不严格比如医院货币资金管理，现金业务流量大，经手人又多，如果内部稽核不严格，很容易造成贪污和挪用；另还有医用耗材及药品的采购，消耗大，品种多，采购频繁，若由同一部门或个人办理采购业务的全过程，很容易造成舞弊行为，使单位造成重大的经济损失。
　　2.3.2会计系统控制不完善有些医院会计从业人员素质参差不齐，有些没有专业文凭和专业职称，有的甚至没有会计证，还有一部分会计人员没有很好的职业道德，工作中缺乏责任心，甚至有的无视财经法规，弄虚作假；会计稽核制度不完善，也没有严格的考核奖惩制度。
　　2.3.3预算控制不够科学有些医院预算编制往往没有分析医疗市场变化，也没有进行可行性论证，而是依据上年的决算数据，加加减减而成，预算执行时主观随意性很大，没有预算的监控，也没有预算业绩的考核和奖惩，这样的预算控制对医院的经营管理没有任何约束。
　　2.4信息与沟通方面
　　医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通，有助于提高内部控制的效率。有些医院虽然建立了信息系统，但在实际操作过程中并没有很好地发挥作用，采购部门、使用部门和财务部门的管理工作相互独立，信息不能及时共享和沟通，采购管理和控制不能得到有效保障，影响医院有限的资金的使用率；会计系统和实物资产管理系统信息相互独立，实物资产管理和控制失灵，难以保障资产的安全完整。
　　2.5内部监督方面
　　医院对内部控制建立与实施情况进行监督检查,包括日常监督与专项监督，评价内部控制的有效性，可发现内部控制缺陷，并及时加以改进。但很多医院的制度在日常工作中很少受到监督，大多数都是搞形式主义，这也说明了内部审计没有很好地发挥作用。
　　我们要充分考虑医院的特殊性及医院内控制度的现状，遵循合法性、全面性、重要性、有效性、制衡性、适用性、成本效益原则，制定出适合医院业务特性的行之有效的内部控制制度。
　　3建立内部控制制度具体措施
　　3.1全员参与，统一认识，改善医院内部控制环境
　　医院内部控制是一整套相互监督、制约、联系的控制方法，是医院不断健康发展的基本保证。良好的内部控制环境是内部控制得以顺利实施的基础。医院领导要重视医院内控制度的建立，率领医院全体员工共同树立现代内部控制理念，主动参与内控制度的各项活动，医院各部门和人员明确自己的权利、责任以及上级对他们的具体要求，确保医院内控制度的有效实施；医院应建立合理的组织架构和配套制度，明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各负其责、相互制约；医院应建立和完善人力资源的激励约束机制，重视文化建设、人员的选用与培训，设置科学的业绩考核指标体系，合理设置岗位，确保不相容职务相互分离，并对关键岗位员工进行强制休假制度或定期轮岗制度。
　　3.2多方面设计风险防范机制，全面防范医疗风险
　　一个有效的内部控制系统必须建立风险评估机制，及时识别医院来自外部和内部的风险，以便采取相应的风险应对策略，保障国有资产保值增值。为了有效防范各个环节的风险，必须在各个环节制定相应的规章制度，保证业务活动有条不紊地进行，尽量避免差错和失误的发生。如我院针对手术环节制定了《手术安全核对制度》，护理人员在给患者输液时，有三查七对原则，有无菌操作规程；在医疗服务质量上，有《感动服务守则》；在医用耗材的使用方面，制订了《医用耗材管理办法》；在药品使用方面，不仅制订了《药品质量管理制度》，还针对特殊药品制订了《麻醉药品、精神药品管理办法》。当然，制定制度只是预防风险的一个步骤，为了有效防范风险，还必须对制度的执行情况进行监督检查，及时发现制度执行中的薄弱环节和漏洞，分析差错产生的原因，并设立补救措施，这样才能做到多方面、多渠道堵塞漏洞，防范风险。
　　3.3严格建立不相容职务相互分离制度
　　所谓不相容职务，是指那些如果由一个人担任既可能发生错误和舞弊行为，又可能掩盖其错误和舞弊行为的职务。主要包括：授权批准与业务经办、业务经办与会计记录、会计记录与财产保管、业务经办与稽核检查、授权批准与监督检查等职务要分离。不相容职务的分离可以防止差错，堵塞漏洞，是医院内部控制的重要措施，医院在设计、建立内部控制时，要明确规定各个部门和岗位的职责权限，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约。如货币资金业务中，会计职务与出纳职务分离，出纳人员不得兼管稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权、债务账目的登记工作；收费结算业务至少要经过彼此独立的两个或多个人员，即医院必须至少设立前台收费人员和后台审核人员两个相互分离的岗位。采购业务中，批准采购职务与采购经办职务分离，采购职务与验收职务分离，采购职务、入库登记职务、会计记录职务分离等等。
　　3.4完善会计系统控制制度
　　会计系统控制是内部控制的核心，建立科学、严密的医院会计系统控制制度是医院安全、有效的财务管理的基础。会计系统控制主要是通过对会计主体所发生的各项经济业务进行记录、归集、分类、编报等而进行的控制。医院负责人必须十分重视财务工作，完善会计系统控制制度。首先，要加强对医院会计人员业务素质的控制，对会计人员进行岗前培训的同时，加强对会计人员职业道德、思想操守教育，持证上岗，确保会计人员政治上过硬、业务上合格；还要健全医院内部会计稽核制度，对原始凭证的审核要关注其内容的真实性、完整性，对记账凭证的审核要关注其填制得是否齐全、连号，是否与原始凭证相符，对会计账簿的审核是否符合国家会计制度，对会计报表的审核要关注内容是否真实、合法、完整。通过对会计处理程序各环节实行标准化控制，使各类凭证内容完整，手续齐备，会计报表报送及时，从而为决策者提供真实可靠的依据。
　　3.5强化医院预算控制
　　医院预算控制是通过财务预算的编制与执行，使其对医院经营活动产生强大的约束力，从而实现医院既定的经营发展目标。医院预算控制要求医院实施全面预算管理制度，坚持勤俭原则，增收节支，努力提高资金使用效果。由于疾病的多样性和诊疗过程的复杂性，加上突发事件常有发生，各类支出很难标准化。医院在控制支出的过程中，既要做到节约开支、控制成本，又不能因此影响到医疗质量和病人安全，因此，需要把控制支出的责任落实到科室，通过加强科室预算的编制、执行、分析、考核达到控制支出的目标。此外，医院正面临国家对医疗卫生服务支付制度的重大改革，除了按医疗项目付费以外，正在逐步扩大单病种付费、按床日付费的范围，并在积极探讨临床路径及相关诊断组的付费机制，医院将必须加强对各诊疗项目的成本核算，确定项目预算，通过控制项目成本达到控制全院成本的目标。
　　3.6加强部门间信息沟通，保证信息系统安全稳定运行
　　医院可采取如座谈、集体活动等多种方式，加强与科室间的信息交流与沟通，促进医院的团结发展。随着医生工作站的运用和电子病历的推行，很多诊疗活动都在信息系统中进行，如下达医嘱、书写病历、发送检查、检验结果等等，医院运用信息系统与内部控制的有机结合，实现了对业务和事项的自动控制，减少了人为操纵因素。但是任何计算机系统都不是无懈可击的，制度也不可能天衣无缝，如果没有严格而又科学的系统权限管理，就有可能出现错误的医嘱、错误的检查检验报告等等，其后果不堪设想。医院应加强对信息系统开发与维护，建立完善的内部控制制度，各操作员之间权限明确且要相互制约，并保证信息系统安全稳定运行，才能充分发挥医院信息化的高效性及准确性，确保医院财产的安全，为医院的经营决策提供完整的信息，创造更高的效益。
　　3.7科学合理地设立内部审计部门，充分发挥其监督作用
　　随着医院内部管理水平的提高，内部审计的职能由过去单纯的检查监督向分析和评价的方面转变，医院内部应科学合理地设立内审机构，使其保持必要的独立性和权威性，有效地行使其监督权。内部审计的内容包括：审核会计账目，检查本单位财务收支及经济活动的合法性、合规性、有效性；稽查、评价内部控制制度是否完整、单位各科室执行指定职能的效率；对内部会计控制的有效性进行评估。内部审计工作的重点，在时间上从事后审计转向事中、事前审计；将从查处违规违纪审计转向内控制度审计和绩效审计。通过审计提出意见和建议，使内部控制和内部监督达到有章可循、有据可查的要求，充分发挥内部监督在日常工作中的控制作用。
　　医院的内部控制制度任重道远，不仅要建立严谨、完善的内部控制制度，认真履行，在实际工作中落实到实处，而且还应随着医院的发展不断完善内部控制制度，从而促进医院更好更快地发展。