电子病历：信息化建设步伐中的利与弊

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年初，北京市宣布，从今年1月起，市级财政将出资2900万元，用5年时间完成全体居民电子病历和居民健康档案系统平台的建设。电子病历试点医院包括北京大学人民医院、北医三院、同仁医院、天坛医院、北京医院、中日友好医院、阜外医院、顺义区医院、大兴区医院等9家医院。

这一决策的背景是，2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。可见，电子病历的建设已被提到新医改的核心议程，其进程为业内人士所瞩目。

根据2009年7月31日卫生部办公厅关于征求《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中，对电子病历的概念描述为是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

就在今年的2月14日，卫生部副部长马晓伟在2011年全国医疗管理工作会议上，还专门强调了要推进以电子病历为核心的医院信息化建设，加强医疗服务体系建设。

电子病历目标：提升医疗质量和医院管理质量

电子病历指的是患者在医院中接受的所有治疗信息，如诊断、生化检查、影像学检查、手术治疗、药物、出院情况等，而非狭义的纸质病历的电子化。

“从我的角度理解，电子病历不是单纯把手写的病历电子化，其内涵实质上是把医疗行为用信息化手段，建立标准化的管理机制，以帮助医院建立医疗质量管理新的模式，促进医疗精细化管理。” 天坛医院信息中心主任王韬表示，医疗行为作为医生一种相当个性化的行为，没有信息化手段之前很难进行管理。“以前只能管结果——即从结果进行分析评价，而电子病历让医疗行为更有章可循，把对结果的管理逐步转变为对过程的管理，从而保证医疗质量。”

弊端也存在

在电话采访过程中，谢医生始终保持着对推广电子病历的乐观态度，“虽然很多县一级医院由于种种原因还没有推行电子病历，但是随着医院信息化发展的需要，电子病历终究会成为医院现代化管理的必然趋势。”

不过，电子病历在推行的过程中，也出现种种问题。比如：电子病历缺乏统一标准，导致各家医院的系统无法兼容，患者只能在本院查阅信息，给转院就诊带来一定麻烦;有的医务人员在写病历的时候，只是简单的“Ctrl+C(复制)和Ctrl+V(粘贴)”，往往会造成张冠李戴的现象出现。曾有人对某医疗机构的190份电子病历进行了分析，尽管医务人员已经经历了电子病历书写训练，但仍然存在着很多错误。其中，前后表述矛盾的占40%，时间填写错误的占36%，错别字占24%，书写不规范的占22%，病情与实际不相符的占10%。

而让很多医生最担心的是，如果病人所有的病历内容都是千篇一律的话，那就根本没有参考价值了。

此外，电子病历的具体规范、法律效力、安全性与保密性等问题也成为医生与患者讨论的热点。“以前手写的病例如果修改，就可以看出来，如果实行电子病历，医院是不是就可以不留一点痕迹地把病历改头换面了？一旦遇到纠纷的话，显然是不利于患者的。

反观国外对电子病历的推行也并不是一帆风顺。数据显示：近3年来，美国全功能电子病历投入使用的比例始终在12%~13%，医生真正用电子处方的只有20%。

“新事物都会有一个循序渐进的过程，电子病历也一样。”谢医生期待着能早日在自己的工作中用到电子病历系统。

不仅仅只是电脑写病历

“方便、快捷”是电子病历带给谢医生的最大感触。他现在所在的江苏省连云港市赣榆县某医院并没有推行电子病历，而他的感受完全来自于在连云港市某医院的进修经历。“终于有一种从烦琐、僵化的病例程式化书写中摆脱出来的感觉”。

一份完整详实的病例不仅记录着患者的病情、治疗以及转诊等情况，同时也承载着医生自我保护的属性。而现实中的手写病历耗费着医生的大量时间，据一次专项调查显示：现在医生写病历占用的上班时间普遍高于50%。

从2000年左右在我国逐步兴起至今，电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分正成为一种趋势。卫生部自去年10月开始，已经在北京、贵州等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作，以探索建立适合中国国情的电子病历系统。

电子病历并不只是电脑写病历，中国医学科学院肿瘤研究所计算机医学应用研究室研究员曹德贤认为，它需要具备两个基本的属性：其一，要覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录;第二，要能在网上作传输，记录本身可以相互操作和共享。

“也许未来患者到医院看病，只需一张卡就可以畅通无阻了。”谢医生说。