专家评述俄罗斯医院目前医疗信息化建设

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目前，医院的医疗信息化建设在俄罗斯成了较为热门的话题。这不仅仅是因为俄罗斯卫生与社会发展部对医疗信息化项目的大力宣传，还与私人医院应用医疗信息化系统有着紧密的联系。MEDSI是俄罗斯最大的全科私人诊所，该诊所的医疗服务量占莫斯科私人医疗市场的20%以上。该诊所的信息技术副主席米哈伊尔•普利斯在接受俄罗斯CIO（chief information office）网络媒体记者的采访时讲述了俄罗斯医院医疗信息化建设的现状和实践。

公立与私立医院的目的不同决定了信息化的侧重点不同

普利斯认为，信息技术是计算机内部程序的表象。不同的医疗体系需要借助不同的程序来实现自动化。尽管公立和私立医院都治病救人，但是两个医疗系统的目的和任务不同，这也决定了两个系统信息化建设也截然不同。公立医院拥有公益性，是要为每一位公民提供必要的医疗服务；而私立医院是营利性医院，它的目的是向特定市场出售医疗服务而赢得利润。在俄罗斯公立医院里，IT技术的任务主要是用来提高医疗水平和开展统计工作，而不是提高服务水平和增加收入。而私立医院，服务和医疗两部分必须是均衡发展的，否则就不可能实现依靠医疗服务来赢利的目的。

俄罗斯的公立医院在进行信息化建设时会遇到很多现实的困难。目前，俄罗斯国家卫生与社会发展部在医疗机构发起的IT项目从技术上讲都能够实现，但是一些客观的因素却阻碍着俄罗斯医疗信息化建设的进程。一般情况下，这些困难都来自组织内部，如制定医疗信息化建设的纲要和章程、组织全体医师培训、建立统一的技术支持等等。俄罗斯公立医院里的大部分医师都对计算机操作比较陌生，没有经过现代医疗系统的培训。相比之下，私立医院在这方面有着较好的基础。因为私立医院在招聘医师时将计算机操作技能列入了必要条件。还有个影响信息化建设进程的因素就是公立医院根深蒂固的国家统一拨款方式。国家财政统一为公立医疗体系拨款导致了公立医院的医师们重过程轻结果，也使得公立医院在当今多变的经济条件下不能使用灵活的预算编制。以上这些公立医院实现信息化遇到的问题在俄罗斯营利性私立医院里就都能够有效避免。

医疗机构IT技术的投入与利润有直接关系

实际上，医院应用IT技术来实现信息化的投入与医院的盈利是相当的。只不过公立医院对信息化建设的投入很少考虑结果，医师们也对医院投入的回报不承担任何的责任。所以公立医院应用HIS（Hospital Information System）的投入与利润往往不成正比。而私立医院主治医生都要对盈利负责任，他们必须监督和控制HIS实现的成果。MEDSI是一家营利性公司，它和其他的商业公司一样，有比较发达的行政工作流程(就是西方人所谓的后端办公back office)，包括会计、金融结算、固定资产管理系统和公文处理等等。它目前面向患者应用IT技术的服务部分有临床信息系统固定资产管理系统，呼叫中心Call-center，Web-site等等。医疗水平上应用IT技术的系统HIS，LIS（实验室信息系统），PACS（影像存档和通讯系统）等。服务不能与医疗质量分割开来。用于提高服务的IT产品和用于提高医疗水平的IT产品从筹资和投入方面来看，没有原则性的差别。如果要在俄罗斯某地开立私人诊所，首先要有自己的商业计划和基于管理者个人经验及市场调查结果的投资模式。换句话说，需要在开立之前就明确哪些病人要来看病，需要为他们提供什么样的服务，是要定位在服务水平上还是医疗水平上。

MEDSI外出医疗队信息化程度高于公立医院

莫斯科MEDSI所有外出医疗队里的医师都配有可以使用电子医疗图的笔记本电脑和不间断数据传输设备。这些极大地减轻了医生的工作量，使医生很容易找到病人的发病史，分析出结果。如需住院，依靠这些设备还会缩短为病人安排住院的准备时间。这里面还隐含了另一个被大量使用的非常笼统的概念，那就是远程医疗。在远程医疗的初步诊断阶段，MEDSI成功地应用了IT中的网真技术，实现了不同的医疗机构里管理人员对政策性文件的共同讨论、不同医疗机构里医生对诊断结果(超声波、CT、磁共振、X光等)的共同讨论和医生及工作人员的培训。未来，MEDSI将会继续发展这一技术的成果并将此项技术服务应用到全俄罗斯所有的MEDSI诊所里。在分析诊断阶段，MEDSI还实施了一个和远程医疗相关的项目——远程家庭监护，国际上叫做HOMECARE。它要求在患者家中以特殊的形式安装一款带补丁的WIFI路由器，借助蓝牙来共享协议连接到信号装置和传感装置的宽频谱中，如报警按钮、心脏探测仪、自动测量血压的数据传输仪器、血糖测量仪或者INR。在不久的将来，还有应用住宅电子钥匙、IP移动探测摄像头等安全性仪器设备的构想，通过摄像头设备来实现病患与值班医师直接视频对话，并对病人进行全方位的监测。

俄罗斯公立与私立医院和保障保险公司的对接程度都不理想

建设电子医疗文档与保障保险公司的接口是医院信息化建设的重要组成部分，也是百姓非常关心的现实问题。就目前俄罗斯医疗信息化发展的水平来看，无论是公立医院还是私立医院，在这方面都不是很先进。影响这一环节信息化建设的因素方方面面都有，最主要的是来自技术上的影响。当然，如果公立医院和私立医院在未来都积极努力寻求技术突破，那么医疗机构与保障保险公司的互动接口电子化就能够实现。MEDSI对这方面的发展也从未放松过。

俄罗斯和西方国家医院医疗信息化是两个世界

说到俄罗斯的医疗机构目前处在什么样的信息化的水平上，普利斯认为，用“灾难”来形容这个水平最为恰当。俄罗斯的医疗机构没有应用西方国家医院HIS-TOP100强中的任何一种医疗信息化方案，它的医疗信息化建设也没有一个方面达到西方国家医疗信息化水平。

根据Gartner公司分析家的观点，目前全世界的医疗信息化可以分为5种水平，或者叫做五代。按顺序为Collector, Documenter, Helper, Colleague和Mentor，即信息收集者阶段、文件记录阶段、提供帮助阶段、业务支持协助阶段和导师阶段。成熟的低水平系统只是简单地搜集信息和文件，成熟的高水平系统能够对信息和文件进行加工和分析，还能提示解决方案，有些更为先进的智能机器还能够亲自对病人实施标准处理。从逻辑上看，医疗信息化发展的第五阶段不是人类操作人工智能机器，而是人工智能机器操控人类，人类是它的工人。

当然，医院里面的人工智能应该拥有更为发达的判断推理能力，而不只是死板地看病和诊断。开展类似智能的判断推理工作首先需要拥有医学教育背景，其次还要有临床实践。在西方人的眼中，HIS是个非常复杂的系统，是医师、理论科学家、软件工程师、金融人员、经济学家、信息系统理论工程师们的实践与相互作用的集成。HIS在医院能够发挥效力，在很大程度上，不是取决于软件工程师，而取决于谁来技术任务的设计。在西方，技术任务都是由专业的医学控制研究所和著名医院的教授来设计。

俄罗斯的HIS没有实现这种方式，所以总体上来说，俄罗斯国内的HIS只是处在Documenter文件记录阶段，甚至连第三个提供帮助阶段的特征都不存在。俄罗斯大部分医院的HIS只包括了统计服务和以文字形式体现的医疗卡片。俄罗斯研发HIS系统的IT公司程序设计人员，不但不能提供解决方案，还会经常向医师提出类似“还需要给您设计什么样的按钮或控制键？”的问题。HIS系统在俄罗斯的研发完全没有或者说几乎完全没有临床医师的参与。他们对IT知之甚少，对于他们来说，HIS就是工作方式，与切身利益无关。提到借助人工智能、神经元网络、模糊逻辑处理等真正的高科技成就来构建医学专业的系统对于他们来说更是不可能实现的理想。由于对国内应用信息化的IT产品没有明晰的方法论作为指导，结果导致了医疗信息化的应用变成了密集的程序设计和对医师的重复培训。

西方HIS没有进入俄罗斯医疗机构的主要原因

很多人会认为俄罗斯公立和私立医院数量不少，信息化建设应用IT产品的市场也应该很大。这个“大”纯粹是理论上的大。在俄罗斯，大型的私立医院、诊所和商业医疗网络并没有想象中的那么多。说到公立医院的信息化建设，俄罗斯国家卫生和社会发展部的观点是国家的医院必须应用本国的HIS。这是主要原因之一。

原因之二是俄罗斯与西方在信息化建设方面的投资理念不同。在美国，医院的一个工作地应用HIS的平均价格大约为1万美金。而大多数俄罗斯人却认为营业执照1万卢布就已经很贵了，这种理念本身就是一种灾难。在这种理念下，俄罗斯的医院应用HIS的初期投入资金远远不及西方国家。从欧洲和美国这些国家的医疗消费水平来看，应用HIS，会在2-3年收回成本。这样的速度在俄罗斯只有那些比公立医院规模小得多的私立医院才能够实现。所以西方医疗信息化系统的提供商们在俄罗斯没有看到可以盈利的市场。

原因之三就是俄罗斯若要应用西方HIS的研发成果，就要考虑医疗消费和报销标准的兼容性。大部分西方国家医疗费用报销程序都比俄罗斯的要简单便捷得多。俄罗斯有强制医疗保险、自愿医疗保险和自付医疗三种方式。西方医院HIS系统的报销模式对我们不是很适用，如果在俄罗斯的医院里应用西方的HIS信息系统也就是意味着100%的复制。国家对于这种模式不会给予支持。另外，即使西方HIS的IT产品由信息技术提供商或者系统集成商实现了本地化处理后销售，也未必会找到相应的市场。

第四个主要原因是俄罗斯公立医院医师计算机应用技术不过关。西方国家从一开始时就认为，不会使用电脑的医生就不是真正的医生。所以几乎所有的西方医师都熟悉医疗信息化仪器的操作和使用。在俄罗斯，由于受到经济和社会的制约，大部分公立医院的医师人员逐渐趋于老龄化，所以技能的培养一般都先倾向于年轻人。许多医师一直就认为计算机技能是不必要的，这种观点可以用一个例子来形容：这就好像突然司机对你说，我能开车，但是我不会加速，给我安排加速方面的专业课程吧。当然，这种情形在俄罗斯的私立医院里会稍微好一点。

俄罗斯MEDSI未来医疗信息化建设的道路

对于这个问题，普利斯副主席从从MEDSI策略和战略两个方面来给予了回答。策略上，MEDSI未来医疗信息化建设可以走两条路，一是无视各种困难，引进西方排名前10的公司的HIS产品，二是研发本国的至少是第四阶段的HIS。目前，从投入使用的时间和费用来看，两条道路大致相同。MEDSI正在同时研究这两种模式。战略上，MEDSI在仔细地研究了西方医院医疗信息化的经验后得出结论，那就是要在这个随机应变的时代，使用所有著名的医疗网络和医院推行的“单项优势组合”战略（best in breed），即用每一个环节都将使用最好的信息化产品来实现医疗信息化、网络化和智能化，并应用现代的集成方法将逻辑和数据结合起来。这一战略对于目前的MEDSI来说是个比较理想的道路，既能够得到最优的HIS，又不用重复投资。