如何实现异地医保实时结算系统

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随着城市化进程不断加快，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地学习、异地工作、异地安置等现象大量出现，异地就医将成为全民医保面临的突出问题。目前几乎所有的医保参保人员异地就医发生的医药费用需先垫付，再回参保地报销。这种方式耗费时间长，繁琐的报销手续使得异地就医人员在不同城市间往返奔波，而个人先行垫付的方式也加重了参保人员的经济负担。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》明确，中国将改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

新医改文件明确指出，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。到2020年，普遍建立比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗卫生服务。这就是人们所说的“全民医保”目标。不难看出，“全民医保”必然要求解决参保人的异地就医问题。解决这一问题，不但意味着人们能够方便地参保，方便地享受医疗保障服务，同时也意味着提高了医疗保险的公平程度。

要实现异地就医实时结算，需要政策层面和技术层面两方面的支持。在未实行跨区域的医保统筹、不统一医保政策、不转移医保关系、不改变参保人员医疗保险待遇的条件下，通过异地医保信息系统联网的技术手段，解决异地就医结算的问题。

目前，国内医院信息管理系统软件众多，他们采用的数据库平台和数据库结构各不相同，且各公司的软件都有一批用户，因为医院管理系统是一个比较大也比较复杂的系统，一旦用户已经使用，要把它换成另一个系统是比较困难的。为了实现异地信息互通、实时数据交换，保证医疗保险管理系统和医院管理信息系统的完整性和独立性以及数据的同步和一致性，需要提供一套网络通信改造方案（系统网络拓扑图见图1）和标准的数据输入输出接口，建立公用的数据交换标准。异地就医在定点医院可通过系统接口软件实现医保的实时结算。

图1 系统网络拓扑图

在医院放置一台装有两块网卡的服务器作为异地医保前置服务器。一块网卡接入医院信息系统网络，另一块网卡接入与异地医保中心通讯的VPN设备，这样就可以借用Internet与异地医保中心进行安全的数据通讯。在异地医保前置服务器上安装数据通讯的服务，此服务负责通过网络传送客户端推送过来的数据到异地医保中心，并接收来自异地医保中心的数据，发往相应的客户端。

对于已经使用HIS系统的医院，异地医保接口系统提供一套Windows标准函数完成嵌入模块功能（嵌入模块处理模式见图2），只要将其嵌入原医院系统既可实现医保病人的就诊。异地医保接口系统主要实现参保病人在医院就医时数据的采集、审核、费用的支付、医保IC卡管理、银行IC卡管理，结算信息的实时上传以及软件版本的更新等。

图2 嵌入模块处理模式

1.前台首先调用嵌入模块中交易初始化函数，连接远程的交易处理服务器，进行系统运行必要的初始化处理。交易初始化函数调用失败则无法进行医保其他交易调用.

2.前台根据具体业务要求调用对应交易，调用时需提供用户交易类型号和交易数据包。用户交易类型号必须是接口系统定义的有效号码，交易数据包按照具体打包规则生成。

3.调用用户交易申请,并等待返回结果.

4.医疗机构系统保存医保返回交易结果,并根据交易结果对自身数据进行处理。部分交易并不是由单一的交易存在.完成一次业务需要多个交易联合完成.如结算交易成功后需要调用49号交易进行确认等.

5.交易结束并返回结果后，如果交易涉及账户扣款等业务一般不可以回退，如果由于意外原因造成HIS端失败，需要通过对医保独立的退费交易回退接口正确的交易。

6.医院对医疗业务的接入以及对嵌入模块的调用可参考如图3模式：

图3 嵌入模块处理流程图

通过以上网络与接口模块的改造，参保人员持个人医保信息IC卡（简称医保卡）或第二代居民身份证即可在协议的异地定点医院就医，享受参保人员所在地有关医保的政策规定和医保服务，同时进行异地结算。参保人员结账时通过网络实时获取医保规定支付起付线，并计算支付自负部分，医保统筹部分由医院通过网络直接向参保人员所在地医保机构结算。

改造后的医院信息系统可以实现如下医保信息互通特点：

1.采用第二代居民身份证作为患者就诊的唯一标识，结合二代身份证读卡器进行身份识别；支持区域社保卡识别的方式进行异地身份验证。

2.通过HIS医保接口将数据结构化并达到标准化的异地交易通信。

3.实时异地联网结算，使患者可即时享受原属地医保政策，减少预付金额；减少住院等待时间；简化异地申报流程，缩短审批周期。

4. 支持明细上传，便于异地医保监控。

5. 结合ICD10诊断进行标准化信息管理。